Ψυχαναγκασμοί: Ο φόβος για τα μικρόβια και άλλα συμπτώματα

Περιγραφές της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής υπάρχουν ήδη από το Μεσαίωνα (συνδεόμενες κυρίως με θρησκευτικά θέματα), αλλά σημαντικό ενδιαφέρον yia την ασθένεια επέδειξαν αρκετοί ιατροί κατά τον 19ο αιώνα, όπως ο Westphal to 1877, που χρησιμοποίησε τον όρο "Zwangsvorstellung", ο Donath to 1897, που δημιούργησε τον όρο anancasmus από το ελληνικό "αναγκασμός" ή o Janet το 1903, που συνέδεσε τις ιδεοληψίες - obsessions - με την "ψυχασθένεια" (Berrios 2003). Ήδη από το 1906 ο όρος "obsessional insanity" περιλαμβάνεται στην ονοματολογία των ασθενειών του Βασιλικού Κολεγίου των Ιατρών του Λονδίνου (Berrios 1995), ενώ ο Kraepelin ονόμασε διάφορες σχετικές ασθένειες ως "Zwangsneurose". Είναι ενδιαφέρον ότι πολλά από τα στοιχεία που γίνονται και σήμερα δεκτά ως κύρια χαρακτηριστικά της ασθένειας είχαν περιγράφει με πολύ ακρίβεια από τότε, όπως ο δυστονικός προς το εγώ χαρακτήρας των ιδεοληψιών, η διατήρηση της εναισθησίας ("folie avec conscience" των Γάλλων ψυχοπαθολόγων), η παρουσία τόσο ιδεοληψιών όσο και ψυχαναγκασμών, το συνοδό άγχος, η συχνή συννοσηρότητα με την κατάθλιψη, η χρόνια πορεία με συχνές διακυμάνσεις και η συχνή απόκρυψη των συμπτωμάτων από τους οικείους ή τους γιατρούς (Berrios 1995).

Τοποθετείται κάτω από την ευρύτερη κατηγορία των "Διαταραχών Άγχους" και τα δυο κύρια ψυχοπαθολογικά χαρακτηριστικά είναι η παρουσία είτε ιδεοληψιών είτε καταναγκασμών.

Οι ιδεοληψίες χαρακτηρίζονται ως επίμονες και επαναλαμβανόμενες ιδέες, εικόνες ή παρορμήσεις που παρεισφρέουν στη συνείδηση και θεωρούνται ανεπιθύμητες από τον ασθενή με αποτέλεσμα να προκαλούν σημαντικό άγχος και δυσφορία. Λόγω του χαρακτήρα των ιδεοληψιών ο ασθενής προσπαθεί να αντισταθεί σε αυτές, να τις καταστείλει ή να τις εξουδετερώσει με κάποια άλλη ιδέα ή πράξη, όπως π.χ. με έναν καταναγκασμό.

Οι καταναγκασμοί ορίζονται ως επαναληπτικές εξωτερικές συμπεριφορές (π.χ. καταναγκαστικό πλύσιμο ή έλεγχος) ή νοητικές πράξεις (όπως π.χ. μέτρημα, ή επανάληψη λέξεων νοερά) που το άτομο νιώθει αναγκασμένο να κάνει, είτε ως απάντηση στις ιδεοληψίες είτε σύμφωνα με προσωπικούς κανόνες, που πρέπει να εφαρμοστούν με τρόπο αυστηρό και άκαμπτο. Αυτές οι συμπεριφορές ή οι νοητικές πράξεις γίνονται με σκοπό, είτε την μείωση της προκαλούμενης από τις ιδεοληψίες δυσφορίας, είτε για την προφύλαξη του ατόμου από πιθανές βλαπτικές ή καταστροφικές συνέπειες ή την αποφυγή αυτών. Συχνά ωστόσο αυτές οι συμπεριφορές δεν συνδέονται με ρεαλιστικό τρόπο με τον κίνδυνο, που υποτίθεται ότι προσπαθούν να εξουδετερώσουν, ή είναι σαφώς υπερβολικές. Για να μπορέσουν τα συμπτώματα αυτά να θεωρηθούν κλινικώς σημαντικά θα πρέπει να έχουν τέτοια συχνότητα και ένταση ώστε να προκαλούν αξιοσημείωτη έκπτωση σε κάποιον τομέα της λειτουργικότητας του ατόμου.

Παλαιότερες μελέτες της φαινομενολογίας της ΙΨΔ περιέγραψαν τόσο τις διαφορετικές μορφές που μπορεί να παίρνουν τα συμπτώματα όσο και το θεματικό τους περιεχόμενο. Οι Khanna et al. (1990) διέκριναν τις εξής μορφές των ιδεοληψιών (κατά σειρά συχνότητας): ιδεοληπτικοί φόβοι (π.χ. για μικρόβια), ιδεοληπτικές σκέψεις (π.χ. φράσεις ή λέξεις που παρεισφρέουν στο μυαλό του ασθενούς), ιδεοληπτικές αμφιβολίες (π.χ. αμφιβολία εάν έκλεισε την πόρτα), ιδεοληπτικές παρορμήσεις (π.χ. μήπως βλάψει κάποιο παιδί, μήπως βλασφημήσει), ιδεοληπτικές πεποιθήσεις (που συνήθως περιλαμβάνουν μια μορφή σύντηξης της σκέψης με την πράξη) και ιδεοληπτικές εικόνες (συνήθως βίαιου, σεξουαλικού ή ανάρμοστου περιεχομένου). Όσον αφορά τους καταναγκασμούς, οι ίδιοι συγγραφείς διέκριναν κατά σειρά συχνότητας τις εξής μορφές: επαναληπτικές πράξεις, τελετουργίες, καταναγκαστικοί έλεγχοι και αποφυγή.

Όσον αφορά το θεματικό περιεχόμενο αυτό έχει περιγράφει αναλυτικά από τους Rasmussen & Eisen (1990) και Foa et al. 1995. Οι πρώτοι αναφέρουν στοιχεία από μια μεγάλη κοόρτη ασθενών με ΙΨΔ κατά DSM-III ή DSM-III-R (N=560), ενώ οι δεύτεροι ανέλυσαν τη συμπτωματολογία σε 425 ασθενείς με ΙΨΔ κατά DSM-IV. Αν και παρατηρούνται διαφορές ως προς τη συχνότητα του περιεχομένου στις δυο μελέτες, σε γενικές γραμμές, οι πιο συχνές ιδεοληψίες αφορούν ιδεοληψίες μόλυνσης - μικροβίων περίπου στο 40% (στη μελέτη των Foa et al. 1995), ιδεοληψίες σχετικά με την πρόκληση βλάβης στους άλλους (25%), ιδεοληψίες με σεξουαλικό, θρησκευτικό, υποχονδριακό ή ανάρμοστο περιεχόμενο (25%) και ιδεοληψίες σχετικές με την ανάγκη για συμμετρία

Καθώς υπάρχει λειτουργική σχέση μεταξύ των ιδεοληψιών και των καταναγκασμών, αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τη δομή των συμπτωμάτων με τεχνικές είτε παραγοντικής ανάλυσης είτε ανάλυσης σε ομάδες (cluster analysis). Οι Bloch et al. (2008) διεξήγαγαν μετα-ανάλυση όλων των μελετών, που έκαναν παραγοντική ανάλυση στην πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κλίμακα συμπτωμάτων, την Y-BOCS (21 μελέτες σε 5124 ασθενείς). Κατέληξαν στο γενικό συμπέρασμα ότι τέσσερις είναι οι κυριότεροι παράγοντες που εξηγούν το μεγαλύτερο ποσοστό της μεταβλητότητας των συμπτωμάτων: ένας παράγοντας που σχετίζεται με το πλύσιμο - καθάρισμα και τις σχετικές ιδεοληψίες μόλυνσης, ένας δεύτερος παράγοντας που σχετίζεται με την ανάγκη για συμμετρία και τάξη και περιλαμβάνει τις σχετικές ιδεοληψίες και καταναγκασμούς, ένας τρίτος παράγοντας που σχετίζεται με τις ιδεοληπτικές αμφιβολίες και τους αντίστοιχους καταναγκασμούς ελέγχου καθώς και με τις ιδέες επιθετικού, σεξουαλικού, θρησκευτικού και υποχονδριακού περιεχομένου, και ένας τέταρτος παράγοντας που σχετίζεται με την αποθησαύριση. Το πρότυπο αυτό ήταν παρόμοιο σε παιδιά - εφήβους και ενηλίκους με μικρές μόνο διαφορές. Σε διάφορες άλλες μελέτες, ο παράγοντας αμφιβολίας - ελέγχου ήταν ξεχωριστός από αυτόν που αφορά τις ιδεοληψίες σεξουαλικού, θρησκευτικού και υποχονδριακού περιεχομένου. Σε μελέτες που χρησιμοποίησαν ανάλυση κατά ομάδες (cluster analysis) η ομάδα της αμφιβολίας (κυρίως σχετιζόμενη με πρόκληση βλάβης) / καταναγκαστικού ελέγχου ήταν αρκετά σταθερή (Calamari et al. 2004).

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ένα κύριο θέμα ιδεοληψίας / καταναγκασμού, κατά την κλινική εξέταση, είναι αρκετά συχνή η συνύπαρξη και άλλων θεμάτων ηπιότερης ωστόσο έντασης .

Καθώς η ΙΨΔ είναι συνήθως χρόνια ή υποτροπιάζουσα διαταραχή δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι επηρεάζει σημαντικά την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής.

Το θέμα αυτό έχει πρόσφατα ανασκοπηθεί από δύο ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες (Macy et al. 2013, Subramaniam et al.2013). Οι περισσότερες μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει κλινικά δείγματα και έχουν συγκρίνει διάφορες διαστάσεις της ποιότητας ζωής στην ΙΨΔ με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, άλλες χρόνιες σωματικές διαταραχές και τον γενικό πληθυσμό. Λίγες μελέτες (τέσσερις) έχουν διενεργηθεί σε μη κλινικά ή μη επιλεγμένα δείγματα της κοινότητας (Subramaniam et al. 2013).

Οι τελευταίες έχουν επιβεβαιώσει ότι η ΙΨΔ, ακόμη και σε άτομα που διαβιούν στην κοινότητα και δεν έχουν κατ' ανάγκη αναζητήσει θεραπεία, επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής συγκριτικά με τους υγιείς, ενώ σε μια μελέτη με Ασιατικό πληθυσμό η επίδραση ήταν συγκριτικά μεγαλύτερη ακόμη και σε σχέση με άλλες κοινές ψυχικές διαταραχές (Subramaniam et al. 2012). Μία διάσταση που έχει βρεθεί να επηρεάζεται σημαντικά σε σχέση με άλλες διαταραχές άγχους είναι η επαφή (Cramer et al. 2005) ή η σχέση με την οικογένεια (Subramaniam et al. 2012), που συχνά φαίνεται να επηρεάζεται περισσότερο σε αυτά τα δείγματα. Οι περισσότερες μελέτες έχουν γίνει σε κλινικά δείγματα και έχουν συγκρίνει την ΙΨΔ είτε με άλλες ψυχικές διαταραχές είτε με άλλες χρόνιες σωματικές διαταραχές ή νόρμες γενικού πληθυσμού.

Η μελέτη των Rapaport et al. (2005) που συνέκρινε την ποιότητα ζωής στην κατάθλιψη και στις αγχώδεις διαταραχές είναι από τις πιο συχνά αναφερόμενες και χρησιμοποίησε πληθυσμό ασθενών που συμμετείχαν σε πολυκεντρικές κλινικές δοκιμές σερτραλίνης. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, οι ασθενείς με ΙΨΔ αναφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής συγκριτικά με καταθλιπτικούς ασθενείς και συγκρίσιμη ποιότητα με τις άλλες αγχώδεις διαταραχές με εξαίρεση την PTSD. Σχετική μετα-ανάλυση των Olatunji et al. (2007) που εξέτασε την ποιότητα ζωής στις αγχώδεις διαταραχές συμπεριέλαβε 33 συνολικά μελέτες, 6 από τις οποίες αφορούσαν την ΙΨΔ. Στην ανάλυση αυτή η ΙΨΔ συσχετίστηκε με σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής σε σχέση με τα δείγματα ελέγχου αλλά η κοινωνική φοβία και το μετατραυματικό στρες φαίνεται να επηρεάζουν την ποιότητα ακόμη περισσότερο. Όπως αναφέρουν οι Subramaniam et al. στην ανασκόπησή τους, η διάσταση της ποιότητας ζωής που φαίνεται να επηρεάζεται περισσότερο στις μελέτες με κλινικά δείγματα στην ΙΨΔ, συγκριτικά με άλλες ψυχικές ή σωματικές διαταραχές, είναι ο τομέας των κοινωνικών σχέσεων.

Θεραπευτικές επιλονές

Η κύρια θεραπευτική επιλογή η οποία παρέχεται από το σύστημα υγείας στην Ελλάδα σχετικά με την ΙΨΔ είναι η φαρμακευτική αντιμετώπιση και η μη ειδική υποστηρικτική παρακολούθηση σε δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο επίπεδο. Η παροχή θεραπείας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο αναμένεται περιορισμένη, είτε λόγω χαμηλής αναζήτησης φροντίδας από την πλευρά των ασθενών είτε λόγω χαμηλής αναγνώρισης από την πλευρά των ιατρών. Καθώς, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ΙΨΔ παρουσιάζει σημαντική συννοσηρότητα με την κατάθλιψη, είναι αρκετά πιθανό περιπτώσεις με συννοσηρή κατάθλιψη να αντιμετωπιστούν σε πρωτοβάθμιο επίπεδο για την κατάθλιψη αλλά όχι και για το υποκείμενο νόσημα.

Στο κρατικό σύστημα υγείας (Γενικά Νοσοκομεία, Ειδικά Νοσοκομεία, Κέντρα Ψυχικής Υγείας) δίνεται η δυνατότητα διάγνωσης και αντιμετώπισης σε εξωτερική βάση και για τις βαρύτερες περιπτώσεις και σε εσωτερική βάση (κυρίως σε κλίνες γενικών νοσοκομείων). Σε εξωτερική βάση γίνεται κυρίως φαρμακευτική αντιμετώπιση και τακτική παρακολούθηση. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την ψυχοθεραπευτική παρακολούθηση ασθενών με ΙΨΔ στο κρατικό σύστημα υγείας, αλλά η χρησιμοποίηση ειδικών ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων που έχουν τεκμηριώσει την αποτελεσματικότητά τους στην ΙΨΔ αναμένεται να είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Στο ιδιωτικό σύστημα ψυχικής υγείας (ιδιωτικά ιατρεία δευτεροβάθμιας φροντίδας. γραφεία κλινικών ψυχολόγων) παρέχεται ένα σημαντικό ποσοστό της φροντίδας ασθενών με ΙΨΔ, ενώ η χρήση και άλλων παρεμβάσεων, πέραν των φαρμακευτικών μεθόδων, αναμένεται υψηλότερη από ότι στο κρατικό σύστημα. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία στην Ελλάδα. Στη μελέτη των Skapinakis et al. (2013) στο γενικό πληθυσμό της Ελλάδας, η ΙΨΔ είχε μια από τις μικρότερες πιθανότητες αναζήτησης βοήθειας από ειδικό ψυχικής υγείας όταν δεν είχε συννοσηρότητα: μόλις ένας στους δέκα ανέφερε σχετική αναζήτηση φροντίδας, όταν για άλλες διαταραχές ήταν πάνω από 25%. Στην περίπτωση συννοσηρότητας ωστόσο το ποσοστό των ανθρώπων που επισκέπτονται κάποιον ειδικό τριπλασιάζεται περίπου (Skapinakis et al. 2013).


Πηγή: http://www.boro.gr