Η συμμόρφωση στη θεραπεία «εγγυάται» τον έλεγχο της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Σε «μάστιγα» εξελίσσεται η σκλήρυνση κατά πλάκας, τα τελευταία χρόνια προσβάλλοντας άτομα όλων των ηλικιών. Ωστόσο, ο ασθενής έχει πλέον στη διάθεσή του μια σειρά θεραπευτικών λύσεων που είτε αναστέλλουν την πρόοδο της νόσου προλαμβάνοντας τις υποτροπές. Ο Δήμος Μητσικώστας*, διευθυντής της Νευρολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών και υπεύθυνος των ειδικών ιατρείων για την Πολλαπλή Σκλήρυνση και την Κεφαλαλγία, μας αναλύει τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για τον έλληνα ασθενή και προβλέπει ότι σύντομα, η σκλήρυνση κατά πλάκας δεν θα καταρρακώνει τις ζωές των συμπολιτών μας.

Κύριε Μητσικώστα, η σκλήρυνση κατά πλάκας ειναι μια νόσος που αφορά όλο και μεγαλύτερη μερίδα του πληθυσμού, πια. Μπορείτε να μας περιγράψετε τι εννοούμε με τον επιστημονικό αυτό όρο;

Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) είναι μια χρόνια πάθηση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, δηλαδή αφότου εμφανισθεί παραμένει σε όλη τη ζωή του ασθενούς. Εμφανίζεται με κάποιο από τα έξι συμπτώματα, το οποίο διαρκεί όμως για περισσότερο από μια εβδομάδα:

• Θάμπωμα στην όραση
• Ίλιγγος
• Αστάθεια
• Μούδιασμα στο πρόσωπο, χέρι ή πόδι
• Αδυναμία σε χέρι ή πόδι
• Απώλεια ούρων

Προσοχή, τα συμπτώματα αυτά δεν προκαλούνται όμως μόνο από την ΠΣ, πολλές άλλες παθήσεις εκδηλώνονται με κάποιο από αυτά. Ο ασθενής θα απευθυνθεί σε νευρολόγο και εκείνος θα κρίνει αφού τον εξετάσει, περί τίνος πρόκειται. Πολλές φορές τα συμπτώματα αυτά δεν αφορούν παθήσεις του εγκεφάλου, όπως παραδείγματος χάριν το θάμπωμα στα μάτια, ή ο ίλιγγος.

Τα αίτια της ΠΣ δεν είναι γνωστά. Γνωρίζουμε μόνο πως η μυελίνη που περιβάλλει τα νεύρα στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό καταστρέφεται από τον ίδιο τον οργανισμό μας, λόγω διαταραχής του ανοσοποιητικού συστήματος. Υπάρχουν γονίδια που προδιαθέτουν στην ΠΣ, αλλά και περιβαλλοντικοί άλλοι παράγοντες, που δεν είναι γνωστοί.

Οι γυναίκες προσβάλλονται από ΠΣ πολύ πιο συχνά από ότι οι άνδρες. Δεν γνωρίζουμε γιατί. Πάντως οι γυναίκες, λόγω της κυοφορίας (είτε έχουν, είτε δεν έχουν γεννήσει) έχουν διαφορετικό ανοσοποιητικό σύστημα από τους άνδρες, γι' αυτό και προσβάλλονται συχνότερα από τις αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μυασθένεια, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.τ.λ.).

Η ΠΣ εκδηλώνεται στις νεαρές παραγωγικές ηλικίες, 20-35 ετών συνήθως. Προσβάλλει ίσως περισσότερο τους αστικούς πληθυσμούς.

Πόσοι είναι οι πάσχοντες στην Ελλάδα και σε τι ποσοστό βρίσκονται υπό θεραπεία; Σε τι αποσκοπεί η θεραπεία, ανάλογα με τις διαβαθμίσεις της νόσου;

Περίπου 10.000 Έλληνες υποφέρουν από ΠΣ. Η ΠΣ χωρίζεται σε 2 βασικές μορφές: την υποροπιάζουσα, που χαρακτηρίζεται από υποτροπές, η οποία στους περισσότερους ασθενείς μετά από 15-20 χρόνια γίνεται προοδευτικά εξελικτική και στην πρωτοπαθώς εξελικτική, που χαρακτηρίζεται από προοδευτική επιδείνωση ευθύς εξαρχής. Η υποτροπιάζουσα ΠΣ είναι πολύ συχότερη (90% των περιπτώσεων), ενώ η πρωτοπαθώς εξελικτή ΠΣ σπανιότερη (10%). Υπάρχει και ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών με ΠΣ που έχουν πολύ καλή εξέλιξη και η ασθένεια παραμένει βουβή μετά την εκδήλωσή της, με ή χωρίς θεραπεία (περίπου 1-3% των ασθενών με ΠΣ). Αυτή είναι η καλοήθης μορφή της ΠΣ.

Ολες οι διαθέσιμες θεραπείες στοχεύουν στην υποτροπιάζουσα μορφή αποκλειστικά. Για την πρωτοπαθώς εξελισσόμενη γίνονται μελέτες και είμαι βέβαιος πως σύντομα κάποια θεραπεία θα αποδείξει αποτελεσματικότητα.

Όλες οι διαθέσιμες θεραπείες μειώνουν τις υποτροπές, ενώ μερικές σταθεροποιούν και την εξέλιξη, την αναπηρία δηλαδή, αλλά με μικρότερη αποτελεσματικότητα. Στο μέλλον θα δούμε αν οι νέες θεραπείες είναι πραγματικά δραστικές και στον περιορισμό της εξέλιξης της ΠΣ.

Πόσο σημαντική είναι η πρώιμη διάγνωση για τον καθορισμό της κατάλληλης θεραπείας; Ποια είναι τα κυρίαρχα διαγνωστικά εργαλεία, που χρησιμοποιούν σήμερα οι κλινικοί γιατροί για να θέσουν μια ασφαλή διάγνωση;

Είναι όντως πολύ σημαντική η πρώιμη διάγνωση, γιατί επιτρέπει στον ιατρό άμεση χορήγηση μιας θεραπείας, η οποία περιορίζει την ΠΣ από τα αρχικά της στάδια, πριν ακόμη προκαλέσει μόνιμες βλάβες στον εγκέφαλο και στον νωτιαίο μυελό. Η μαγνητική τομογραφία είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση. Στην ουσία, χωρίς ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία η διάγνωση είναι αμφισβητήσιμη. Άλλη εξέταση που είναι επίσης χρήσιμη είναι η ανεύρεση ολιγογλωνικών αντισωμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Για το λόγο αυτό, στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Άλλες επιλέον εξετάσεις είναι απραίτητες για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που μιμούνται την ΠΣ.

Ποιες είναι σήμερα οι διαθέσιμες θεραπευτικές αγωγές για τους έλληνες ασθενείς και πως επιλέγει ο κλινικός γιατρός την αποδοτικότερη εξ αυτών;

Οι ιντερφερόνες και το glatiramer acetate είναι οι θεραπείες πρώτης γραμμής για την υποτροπιάζουσα ΠΣ, επί του παρόντος τουλάχιστον. Υπάρχουν δύο ιντεφερόνες, οι οποίες κυκλοφορούν σε διαφορετικά σκευάσματα, με διαφορετική χορήγηση, δόση και συχνότητα. Στις θεραπείες δεύτερης γραμμής περιλαμβάνονται ένα μονοκλωνικό αντίσωμα και μια από του στόματος θεραπεία, η πρώτη για την ΠΣ. Υπάρχουν και θεραπείες τρίτης γραμμής (όταν αποτύχουν οι προηγούμενες δηλαδή), αλλά αυτές επιλέγονται με προσοχή από τον ιατρό, με τη σύμφωνη γνώμη του ασθενούς.

Όλες οι θεραπείες για την ΠΣ δεν έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, ούτε τις ίδιες ανεπιθύμητες ενέργειες. Για τη σύγκριση αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των φαρμάκων γίνονται ειδικές μελέτες, οι οποίες όμως είναι εξαιρετικά περιορισμένες σε αριθμό, λόγω του μεγάλου κόστους. Όταν δεν υπάρχουν τέτοιες άμεσα συγκριτικές μελέτες, τότε γίνονται ειδικές μετα-αναλύσεις, που αναδεικνύουν διαφορές στην αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των φαρμάκων, πάνω στις οποίες μπορεί να βασισθεί ο ιατρός. Πολύ συχνά, οι επιστημονικές εταιρίες δημοσιεύουν κατευθυντήριες οδηγίες (που στηρίζονται με τη σειρά τους σε μετα-αναλύσεις), στις οποίες επίσης μπορεί να βασισθεί ο ιατρός.

Ο τρόπος χορήγησης της αγωγής παίζει ρόλο στη συμμόρφωση του ασθενή στη θεραπεία; Σε ποιες μορφές κυρίως χορηγείται η θεραπεία για τη σκλήρυνση κατά πλάκας;

Αδιαφιλονίκητα, ο τρόπος και η συχνότητα χορήγησης ενός φαρμάκου που παίρνει ένας ασθενής για χρόνια, είναι πολύ σημαντικός, τόσο για την ποιότητα ζωής του, όσο και για τη συμμόρφωσή του στη θεραπεία. Ένα φάρμακο που απαιτεί καθημερινή χορήγηση, είναι αυτονόητο και έχει αποδειχθεί άλλωστε, ότι συνδέεται με χαμηλή συμμόρφωση. Ο ασθενής δηλαδή, συχνά το «ξεχνά», ή το αποφεύγει συνειδητά άλλες φορές, καταστρέφοντας έτσι το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Πρόσφατη ανασκόπηση μελετών για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας που δημοσιεύθηκε στην Cochrane Library, δείχνει ότι IFN beta-1a και Natalizumab υπερτερούν έναντι άλλων θεραπειών στην πρόληψη των υποτροπών της νόσου. Θα μπορούσατε να μας μιλήσετε πιο αναλυτικά γι' αυτό;

Πρόκειται για εύρημα που απευθύνεται στον ιατρικό κόσμο κυρίως, γιατί είναι πραγματικά δύσκολο να εξηγηθεί η σημασία αυτής της μελέτης στο κοινό. Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος παρερμηνείας, αλλά θα πω τα εξής:
Στη λήψη μιας απόφασης ο ιατρός πρέπει να στηρίζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιριών και στις επίσημες ενδείξεις που έχει ένα φάρμακο. Όταν υπάρχουν περισσότερα του ενός φάρμακα, που καλύπτουν τις προϋποθέσεις αυτές για ένα συγκεκριμένο ασθενή, τότε αναζητούνται επιπλέον εργαλεία σύγκρισης των φαρμάκων. Οι απευθείας συγκριτικές μελέτες μεταξύ δύο θεραπειών είναι το καλύτερο εργαλείο, μακράν. Στην απουσία τους, οι μετα-αναλύσεις είναι το αμέσως επόμενο καλύτερο εργαλείο. Υπάρχουν πολλές αμφισβητήσεις για την πραγματική αξία των μετα-αναλύσεων, αλλά προσωπικά θεωρώ πως είναι επιστημονικές μελέτες με πρακτική σημασία, η οποία μπορεί να μεταφερθεί άμεσα στην κλινική καθημερινότητα. Το ουσιαστικό φίλτρο στην περίπτωση αυτή, είναι ο θεράπων ιατρός. Στη συγκεκριμένη μελέτη που οργανώθηκε με τον ποιό άρτιο τρόπο και δημοσιεύθηκε στο εγκυρότερο επιστημονικό περιοδικό του χώρου, δύο φάρμακα που χορηγούνται παρεντερικά (το πρώτο υποδόρια και το δεύτερο ενδοφλέβια) υπερτερούν στη μείωση των υποτροπών της ΠΣ, έναντι των άλλων διαθέσιμων φαρμάκων. Οι ερευνητές εξηγούν αυτή τη διαφορά, στην αυξημενη συμμόρφωση, ότι δηλαδή οι ασθενείς που υποβάλλονται στις συγκεκριμένες θεραπείες τις τηρούν σχολαστικότερα απ’ ότι τις άλλες, τουλάχιστον όσον αφορά την περίπτωση της IFN beta-1a.

Η αποδοτικότητα ενός θεραπευτικού σχήματος μοιραία συνοδεύεται και από παρενέργειες. Κατά την εκτίμησή σας, θα πρέπει το προφιλ ανεπιθύμητων ενεργειών να έχει βαρύνουσα σημασία στην επιλογή της άριστης θεραπευτικής αγωγής στη σκλήρυνση κατά πλάκας;

Φυσικά. Όλοι οι ασθενείς έχουν ιδιαιτερότητες όσον αφορά την αποδοχή κάποιων ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αύξηση βάρους σώματος παραδείγματος χάριν, παρότι δεν παρατηρείται στις θεραπείες για την ΠΣ, δεν είναι αποδεκτή από τις περισσότερες νεαρές γυναίκες. Πέραν αυτού, ο κάθε ασθενής έχει και άλλες, φυσικές ιδιαιτερότητες που συνδέονται με άλλες ταυτόχρονες διαταραχές της υγείας του. Όταν κάποιος έχει ιστορικό κακοήθειας, δεν επιτρέπεται να του χορηγήσουμε ένα φάρμακο που μπορεί να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας. Το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη, αφού για μερικές θεραπείες της ΠΣ είναι απαγορευτική, και ούτω καθ' εξής. Οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κεφαλαιώδους σημασίας επομένως για την εκλογή μια θεραπείας. Γι’ αυτό λέμε ότι η θεραπεία είναι πάντα εξατομικευμένη, «ραμένη στα μέτρα» του συγκεκριμένου ασθενή.

Οι ασθενείς συχνά θέτουν το ζήτημα της αυτονομίας στην καθημερινότητά τους, καθώς η σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να συντελέσει σε αναπηρία. Πόσο σημαντική είναι η δυνατότητα του ασθενή να αυτοχορηγεί την φαρμακευτική αγωγή; Υπάρχουν θεραπευτικά σχήματα που επιτρέπουν στον ασθενή να έχει τον «έλεγχο» της κατάστασής του;

Οι περισσότερες θεραπείες στην ΠΣ δεν περιορίζουν την αυτονομία του ασθενή, με εξαιρεση μόνο μια, που απαιτεί ημερήσια νοσηλεία για τη χορήσή της. Σε άλλες πάλι, η πρώτη χορήγηση προϋποθέτει νοσοκομειακή παρακολούθηση, αλλά αυτό αφορά μόνο την πρώτη ημέρα της θεραπείας. Γενικά επομένως, με μικρές εξαιρέσεις, όλες οι διαθέσιμες θεραπείες για την ΠΣ δεν περιορίζουν την αυτονομία του ασθενούς, η οποία είναι εξαιρετικής σημασίας για την ποιότητα ζωής του.

Το κόστος της θεραπείας, δεδομένης της οικονομικής κρίσης που μαστίζει τη χώρα, αποτελεί παράμετρο επιλογής για ασθενείς και θεράποντες ιατρούς, στην περίπτωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας;

Οι ιατροί στην Ελλάδα ολοένα και περισσότερο συμμορφώνονται με την αξία των φαρμάκων που χορηγούν, αλλά είναι η Πολιτεία εκείνη που μπορεί καθοριστικά να επέμβη στο θέμα αυτό. Στην Κύπρο παραδείγματος χάριν, καθορίζεται μόνο μια ιντερφερόνη από όλες τις διαθέσιμες για τους ασφαλισμένους Κύπριους, ανάλογα με την τιμή που η εταιρία προσφέρει για το προϊόν της.

Η Τρόικα και το υπουργείο Υγείας, σε μια προσπάθεια περιστολής των δαπανών στην περίθαλψη, προωθούν τα γενόσημα φάρμακα. Στην περίπτωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας, υπάρχουν διαθέσιμα γενόσημα φάρμακα ή τα καινοτόμα σκευάσματα είναι μονόδρομος για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου;

Δεν υπάρχουν γενόσημα φάρμακα στην ΠΣ. Το 2015 όμως, σχεδόν όλες οι ιντερφερόνες χάνουν την αποκλειστικότητά τους, οπότε το τοπίο θα αναδιαμορφωθεί ριζικά παγκοσμίως. Τουλάχιστον τέσσερα νέα φάρμακα θα είναι επιπλέον διαθέσιμα για την ΠΣ. Νέες μελέτες θα έχουν αναδιαμορφώσει και τις ενδείξεις των ήδη διαθέσιμων φαρμάκων. Στον τομέα της ΠΣ, οι θεραπείες, ενδείξεις των θεραπειών και η ασφάλειά τους αλλάζουν ριζικά σχεδόν κάθε έτος. Η έρευνα είναι ιλιγγειώδης, τα αποτελέσματά της κατακλίζουν καθημερινά την ιατρική κοινότητα και τολμώ να προβλέψω ότι σύντομα, θα χειριζόμαστε την ΠΣ αποτελεσματικά τόσο, ώστε να μην είναι πλέον αυτός ο δράκος της δημόσιας υγείας, που καταρρακώνει τις ζωές των συμπολιτών μας.

Πηγή: http://health.in.gr