Πως θα αποτραπούν οι ανεπιθύμητες παρενέργειες.
Το μικρό διάστημα παρακολούθησης των ασθενών στις δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές έχει αναμφίβολα συνεισφέρει στην ατέρμονη διχογνωμία σχετικά με το αν η χορήγησή τους συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων και κακοηθειώνΗ ρευματοειδής αρθρίτιδα αποτελεί το συχνότερο ρευματικό νόσημα, προσβάλλοντας περίπου το 1% του ενήλικου πληθυσμού. Εμφανίζεται σε τριπλάσια συχνότητα σε γυναίκες, κυρίως αναπαραγωγικής ηλικίας και συνιστά ένα χρόνιο φλεγμονώδες, αυτοάνοσο νόσημα το οποίο στοχεύει πρωτίστως τις περιφερικές αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι ο πόνος, η διόγκωση, η ευαισθησία στην πίεση και η αύξηση ενίοτε της τοπικής θερμοκρασίας των προσβεβλημένων αρθρώσεων, καθώς και η πρωινή δυσκαμψία, δηλαδή η δυσκολία στις κινήσεις που αφορούν στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις.
Η νόσος προσβάλλει πολλές αρθρώσεις ταυτόχρονα και είναι συμμετρική, δηλαδή εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις και στις δύο πλευρές του σώματος. Η φλεγμονή των αρθρώσεων μπορεί να οδηγήσει σε φθορά του αρθρικού χόνδρου και σε διαβρώσεις στα παρακείμενα οστά των αρθρώσεων. Η πορεία της αρθρικής φλεγμονής χαρακτηρίζεται, σε πολλές περιπτώσεις, από εξάρσεις και υφέσεις, αλλά εάν είναι συνεχής καταλήγει σε προϊούσα καταστροφή των αρθρώσεων, παραμορφώσεις και τελικά σε ποικίλου βαθμού αναπηρία. Αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών είναι οι μισοί περίπου ασθενείς να αναγκάζονται να εγκαταλείψουν την εργασία τους στην πρώτη δεκαετία από τη διάγνωση του νοσήματος.
Θεραπευτική προσέγγιση
Η θεραπευτική προσέγγιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας έχει μεταβληθεί ριζικά την τελευταία 15ετία και αυτό διότι κατέστη σαφές ότι η πρώιμη και αποτελεσματική καταστολή της φλεγμονής είναι πρωταρχικής σημασίας για την πρόγνωση του νοσήματος. Ετσι, βασικοί στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η ταχεία καταστολή της αρθρικής φλεγμονής, η διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων και η επιστροφή των ασθενών σε μια επιθυμητή και παραγωγική ζωή, ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα τις ανεπιθύμητες ενέργειες των χορηγούμενων φαρμάκων. Εξίσου σημαντικές όμως με την πρώιμη και επιθετική θεραπεία είναι η στενή κλινική παρακολούθηση των ασθενών και η ταχεία τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής με στόχο τον έλεγχο της νόσου.
Κατά τη διάρκεια της περασμένης 15ετίας, πολλές κλινικές μελέτες κατέδειξαν ότι η πρώιμη και επιθετική θεραπεία με τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (disease modifying anti-rheumatic drugs [DMARDs]), όπως η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη και τα γλυκοκορτικοειδή, είναι πολύ αποτελεσματική για τον έλεγχο της αρθρικής φλεγμονής και την πρόληψη της ανάπτυξης οστικών διαβρώσεων, σε πολλούς ασθενείς με το νόσημα.
Η ανάπτυξη στοχευμένων βιολογικών θεραπειών έναντι μορίων που ενέχουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας αποτέλεσε το επόμενο σημαντικό βήμα στην αντιμετώπισή της. Οι στοχευμένες θεραπείες έχουν μεταβάλει την πρακτική των ρευματολόγων κατά την τελευταία 15ετία. Βάση για την πρόοδο αυτή αποτέλεσε η καλύτερη κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Η πρώτη σημαντική ανακάλυψη ήταν η αναγνώριση της κυτταροκίνης TNF (tumour necrosis factor, παράγοντας νέκρωσης των όγκων) ως κεντρικού παράγοντα της φλεγμονώδους διεργασίας στις προσβεβλημένες αρθρώσεις ασθενών με τη νόσο.
Χάρη στη σύγχρονη βιοτεχνολογία έχουν παραχθεί βιολογικοί παράγοντες που αναστέλλουν εκλεγκτικά τη δράση του TNF. Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει: μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF (ινφλιξιμάμπη [infliximab/ Remicade], ανταλιμουμάμπη [adalimumab/Humira], σερτολιζουμάμπη [certolizumab pegol/ Cimzia] και γκολιμουμάμπη [goli-mumab/Simponi]) και μια διμερή πρωτεΐνη που συνδέεται ειδικά με τον TNF και αναστέλλει ανταγωνιστικά τη σύνδεσή του με τους υποδοχείς του στην επιφάνεια των κυττάρων (ετανερσέπτη [etanercept/Enbrel]). Η ινφλιξιμάμπη και η ετανερσέπτη ήταν οι πρώτοι αντι-TNF παράγοντες που έλαβαν έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (US Food and Drug Administration, [FDA]) το 1998 και ακολούθησε πέντε χρόνια αργότερα η ανταλιμουμάμπη. Τελευταία, η σερτολιζουμάμπη και η γκολιμουμάμπη ήρθαν να προστεθούν στη θεραπευτική φαρέτρα των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας, ανεβάζοντας συνολικά στους πέντε τους αντι-TNF που έχουν λάβει έγκριση για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, μέχρι σήμερα.
Οι μελέτες μας: Ioannidis JPA, Karassa FB, Druyts Ε, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Nov; 9: 665-73 και Ioannidis JPA, Karassa FB. BMJ. 2010 Sep 13; 341: c4875.
Οι αντι-TNF παράγοντες αποτελούν δαπανηρά φάρμακα, με τις τρέχουσες ετήσιες πωλήσεις να ξεπερνούν τα 22 δισεκατομμύρια ευρώ παγκοσμίως. Οι δε συνολικές πωλήσεις τους πρέπει να έχουν υπερβεί τα 150 δισεκατομμύρια ευρώ μέχρι σήμερα, ενώ σε παγκόσμια κλίμακα οι πωλήσεις των βιολογικών παραγόντων αναμένεται, κατά το 2014, να ξεπεράσουν τις πωλήσεις όλων των άλλων φαρμάκων μαζί (Ioannidis JPA, Karassa FB, Druyts Ε, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Nov; 9: 665-73). Οι αριθμοί αυτοί καθιστούν σαφές ότι οι βιολογικοί παράγοντες αναδεικνύονται σε μία από τις πιο κερδοφόρες κατηγορίες φαρμάκων στο πεδίο της Ιατρικής. Οπως όμως δείξαμε στην προαναφερθείσα εργασία, αν και οι αντι-TNF παράγοντες συνιστούν δαπανηρά φάρμακα και έχουν μελετηθεί σε περισσότερες από 200 κλινικές δοκιμές, οι πληροφορίες που απορρέουν από αυτές τις μελέτες δεν καλύπτουν πάντα τις ανάγκες των ασθενών. Η χρήση τους, παρ' ότι αποτελεσματική για τον έλεγχο της νόσου, δεν είναι απαλλαγμένη από ανεπιθύμητες ενέργειες. Το μικρό διάστημα παρακολούθησης των ασθενών στις δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές έχει αναμφίβολα συνεισφέρει στην ατέρμονη διχογνωμία σχετικά με αν η χορήγησή τους συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων και κακοηθειών.
Από την άλλη πλευρά, η έλλειψη στη βιβλιογραφία κλινικών δοκιμών στις οποίες να συγκρίνονται οι αντι-TNF παράγοντες μεταξύ τους, η χρηματοδότηση των μελετών από τις φαρμακευτικές εταιρείες αλλά και η εμπλοκή αυτών σε πολλές περιπτώσεις στην παρουσίαση των αποτελεσμάτων, συνιστούν σημαντικούς περιοριστικούς παράγοντες στην αμερόληπτη αξιολόγησή τους. Αν δε, στα παραπάνω προστεθεί και το γεγονός ότι τα 2/3 των εκπονούμενων κλινικών δοκιμών παραμένουν αδημοσίευτες (Ioannidis JPA, Karassa FB. BMJ. 2010 Sep 13; 341: c4875), η επιφυλακτικότητα τόσο ως προς την αποτελεσματικότητα όσο και ως προς την ασφάλεια των χορηγούμενων αυτών φαρμάκων καθίσταται επιβεβλημένη.
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, βελτίωση του σχεδιασμού των κλινικών δοκιμών, μεγαλύτερος αριθμός ασθενών με μακρά παρακολούθηση, καλύτερη καταγραφή των ανεπιθύμητων ενεργειών αλλά και σύγκριση των αντι-TNF παραγόντων μεταξύ τους θα μπορούσε να προσδώσει μια πιο ξεκάθαρη εικόνα του θεραπευτικού οφέλους σε σχέση με τους δυνητικούς κινδύνους που συνεπάγεται η μακροχρόνια χορήγησή τους.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι ο πόνος, η διόγκωση, η ευαισθησία στην πίεση και η αύξηση ενίοτε της τοπικής θερμοκρασίας των προσβεβλημένων αρθρώσεων, καθώς και η πρωινή δυσκαμψία, δηλαδή η δυσκολία στις κινήσεις που αφορούν στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις.
Η νόσος προσβάλλει πολλές αρθρώσεις ταυτόχρονα και είναι συμμετρική, δηλαδή εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις και στις δύο πλευρές του σώματος. Η φλεγμονή των αρθρώσεων μπορεί να οδηγήσει σε φθορά του αρθρικού χόνδρου και σε διαβρώσεις στα παρακείμενα οστά των αρθρώσεων. Η πορεία της αρθρικής φλεγμονής χαρακτηρίζεται, σε πολλές περιπτώσεις, από εξάρσεις και υφέσεις, αλλά εάν είναι συνεχής καταλήγει σε προϊούσα καταστροφή των αρθρώσεων, παραμορφώσεις και τελικά σε ποικίλου βαθμού αναπηρία. Αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών είναι οι μισοί περίπου ασθενείς να αναγκάζονται να εγκαταλείψουν την εργασία τους στην πρώτη δεκαετία από τη διάγνωση του νοσήματος.
Θεραπευτική προσέγγιση
Η θεραπευτική προσέγγιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας έχει μεταβληθεί ριζικά την τελευταία 15ετία και αυτό διότι κατέστη σαφές ότι η πρώιμη και αποτελεσματική καταστολή της φλεγμονής είναι πρωταρχικής σημασίας για την πρόγνωση του νοσήματος. Ετσι, βασικοί στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η ταχεία καταστολή της αρθρικής φλεγμονής, η διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων και η επιστροφή των ασθενών σε μια επιθυμητή και παραγωγική ζωή, ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα τις ανεπιθύμητες ενέργειες των χορηγούμενων φαρμάκων. Εξίσου σημαντικές όμως με την πρώιμη και επιθετική θεραπεία είναι η στενή κλινική παρακολούθηση των ασθενών και η ταχεία τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής με στόχο τον έλεγχο της νόσου.
Κατά τη διάρκεια της περασμένης 15ετίας, πολλές κλινικές μελέτες κατέδειξαν ότι η πρώιμη και επιθετική θεραπεία με τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (disease modifying anti-rheumatic drugs [DMARDs]), όπως η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη και τα γλυκοκορτικοειδή, είναι πολύ αποτελεσματική για τον έλεγχο της αρθρικής φλεγμονής και την πρόληψη της ανάπτυξης οστικών διαβρώσεων, σε πολλούς ασθενείς με το νόσημα.
Η ανάπτυξη στοχευμένων βιολογικών θεραπειών έναντι μορίων που ενέχουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας αποτέλεσε το επόμενο σημαντικό βήμα στην αντιμετώπισή της. Οι στοχευμένες θεραπείες έχουν μεταβάλει την πρακτική των ρευματολόγων κατά την τελευταία 15ετία. Βάση για την πρόοδο αυτή αποτέλεσε η καλύτερη κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Η πρώτη σημαντική ανακάλυψη ήταν η αναγνώριση της κυτταροκίνης TNF (tumour necrosis factor, παράγοντας νέκρωσης των όγκων) ως κεντρικού παράγοντα της φλεγμονώδους διεργασίας στις προσβεβλημένες αρθρώσεις ασθενών με τη νόσο.
Χάρη στη σύγχρονη βιοτεχνολογία έχουν παραχθεί βιολογικοί παράγοντες που αναστέλλουν εκλεγκτικά τη δράση του TNF. Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει: μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF (ινφλιξιμάμπη [infliximab/ Remicade], ανταλιμουμάμπη [adalimumab/Humira], σερτολιζουμάμπη [certolizumab pegol/ Cimzia] και γκολιμουμάμπη [goli-mumab/Simponi]) και μια διμερή πρωτεΐνη που συνδέεται ειδικά με τον TNF και αναστέλλει ανταγωνιστικά τη σύνδεσή του με τους υποδοχείς του στην επιφάνεια των κυττάρων (ετανερσέπτη [etanercept/Enbrel]). Η ινφλιξιμάμπη και η ετανερσέπτη ήταν οι πρώτοι αντι-TNF παράγοντες που έλαβαν έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (US Food and Drug Administration, [FDA]) το 1998 και ακολούθησε πέντε χρόνια αργότερα η ανταλιμουμάμπη. Τελευταία, η σερτολιζουμάμπη και η γκολιμουμάμπη ήρθαν να προστεθούν στη θεραπευτική φαρέτρα των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας, ανεβάζοντας συνολικά στους πέντε τους αντι-TNF που έχουν λάβει έγκριση για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, μέχρι σήμερα.
Οι μελέτες μας: Ioannidis JPA, Karassa FB, Druyts Ε, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Nov; 9: 665-73 και Ioannidis JPA, Karassa FB. BMJ. 2010 Sep 13; 341: c4875.
Οι αντι-TNF παράγοντες αποτελούν δαπανηρά φάρμακα, με τις τρέχουσες ετήσιες πωλήσεις να ξεπερνούν τα 22 δισεκατομμύρια ευρώ παγκοσμίως. Οι δε συνολικές πωλήσεις τους πρέπει να έχουν υπερβεί τα 150 δισεκατομμύρια ευρώ μέχρι σήμερα, ενώ σε παγκόσμια κλίμακα οι πωλήσεις των βιολογικών παραγόντων αναμένεται, κατά το 2014, να ξεπεράσουν τις πωλήσεις όλων των άλλων φαρμάκων μαζί (Ioannidis JPA, Karassa FB, Druyts Ε, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Nov; 9: 665-73). Οι αριθμοί αυτοί καθιστούν σαφές ότι οι βιολογικοί παράγοντες αναδεικνύονται σε μία από τις πιο κερδοφόρες κατηγορίες φαρμάκων στο πεδίο της Ιατρικής. Οπως όμως δείξαμε στην προαναφερθείσα εργασία, αν και οι αντι-TNF παράγοντες συνιστούν δαπανηρά φάρμακα και έχουν μελετηθεί σε περισσότερες από 200 κλινικές δοκιμές, οι πληροφορίες που απορρέουν από αυτές τις μελέτες δεν καλύπτουν πάντα τις ανάγκες των ασθενών. Η χρήση τους, παρ' ότι αποτελεσματική για τον έλεγχο της νόσου, δεν είναι απαλλαγμένη από ανεπιθύμητες ενέργειες. Το μικρό διάστημα παρακολούθησης των ασθενών στις δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές έχει αναμφίβολα συνεισφέρει στην ατέρμονη διχογνωμία σχετικά με αν η χορήγησή τους συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων και κακοηθειών.
Από την άλλη πλευρά, η έλλειψη στη βιβλιογραφία κλινικών δοκιμών στις οποίες να συγκρίνονται οι αντι-TNF παράγοντες μεταξύ τους, η χρηματοδότηση των μελετών από τις φαρμακευτικές εταιρείες αλλά και η εμπλοκή αυτών σε πολλές περιπτώσεις στην παρουσίαση των αποτελεσμάτων, συνιστούν σημαντικούς περιοριστικούς παράγοντες στην αμερόληπτη αξιολόγησή τους. Αν δε, στα παραπάνω προστεθεί και το γεγονός ότι τα 2/3 των εκπονούμενων κλινικών δοκιμών παραμένουν αδημοσίευτες (Ioannidis JPA, Karassa FB. BMJ. 2010 Sep 13; 341: c4875), η επιφυλακτικότητα τόσο ως προς την αποτελεσματικότητα όσο και ως προς την ασφάλεια των χορηγούμενων αυτών φαρμάκων καθίσταται επιβεβλημένη.
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, βελτίωση του σχεδιασμού των κλινικών δοκιμών, μεγαλύτερος αριθμός ασθενών με μακρά παρακολούθηση, καλύτερη καταγραφή των ανεπιθύμητων ενεργειών αλλά και σύγκριση των αντι-TNF παραγόντων μεταξύ τους θα μπορούσε να προσδώσει μια πιο ξεκάθαρη εικόνα του θεραπευτικού οφέλους σε σχέση με τους δυνητικούς κινδύνους που συνεπάγεται η μακροχρόνια χορήγησή τους.
Πηγή: http://www.enet.gr
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.