Σακχαρώδης διαβήτης και γαστρεντερικό σύστημα

Ο σακχαρώδης διαβήτης υπολογίζεται ότι προσβάλλει περίπου 11% των ενηλίκων από 40-59 ετών και 23% άνω των 60 ετών. Οι επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη και η νοσηρότητα με την οποία αυτός ευρύτερα σχετίζεται, άπτονται όλων των ιατρικών ειδικοτήτων.
Έτσι, στα πλαίσια της μικροαγγειοπάθειας, ο διαβήτης προκαλεί νευροπάθεια, νεφροπάθεια, διαταραχές όρασης (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), ενώ η μακροαγγειοπάθεια στο διαβήτη ευθύνεται για καρδιοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια και καρδιαγγειακά συμβάματα γενικότερα. Όσον αφορά τις επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα, υπολογίζεται ότι η συχνότητα συμπτωμάτων από το πεπτικό στους διαβητικούς ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 60-75%, ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από το γενικό πληθυσμό. Από παθοφυσιολογικής άποψης, κεντρικό ρόλο στο φαινόμενο αυτό διαδραματίζει η αυτόνομη νευροπάθεια των διαβητικών, αλλά και άλλοι παράγοντες, όπως η μικροαγγειοπάθεια, η ευπάθεια σε λοιμώξεις, μεταβολικές και ορμονικές διαταραχές. Επίσης θεωρείται ότι υπάρχει συσχέτιση και με το βαθμό επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου στους ασθενείς αυτούς.

ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ

Στους διαβητικούς ασθενείς παρατηρούνται συχνότερα διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου, όπως μειωμένος πρωτογενής περισταλτισμός, αυτόματες συσπάσεις, καθυστέρηση της προώθησης του βλωμού, μειωμένος τόνος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Οι διαταραχές αυτές είναι συχνά ασυμπτωματικές ή εκδηλώνονται ως οπισθοστερνικός καύσος ή δυσφαγία. Επιπλέον, έχει βρεθεί αυξημένη συχνότητα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στους διαβητικούς ασθενείς. Τέλος, η ανεπαρκής ρύθμιση του σακχάρου προδιαθέτει σε στοματική και οισοφαγική καντιντίαση, στα πλαίσια της δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος.

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα ενδεικτικά παθολογίας του οισοφάγου μπορεί να γίνει περαιτέρω έλεγχος με ακτινοσκόπηση, ενδοσκόπηση, pHμετρία και μανομετρία οισοφάγου ή με σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένο γεύμα με τεχνήτιο .

Η θεραπεία συνίσταται σε αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες, προτείνεται δηλαδή η λήψη μικρών και συχνών γευμάτων και η αποφυγή των τροφών πλούσιων σε λίπος, του καπνίσματος και του κλινοστατισμού μετά τα γεύματα. Από άποψη φαρμακευτικής αγωγής μπορούν να χορηγηθούν προκινητικά φάρμακα, όπως μετοκλοπραμίδη, βητανεχόλη, δομπεριδόνη. Στους ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δίδονται και αντιόξινα με αλγηνικό οξύ καθώς και αντιεκκριτικά φάρμακα, δηλαδή αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή ανταγωνσιτές υποδοχέων ισταμίνης τύπου 2. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοστούν επεμβατικές μέθοδοι επί του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, είτε ενδοσκοπικά είτε χειρουργικά, οι ενδείξεις και η αποτελεσματικότητά τους όμως είναι αμφιλεγόμενες.

Η προαναφερθείσα θεραπεία δε διαφέρει από ό,τι εφαρμόζεται στο γενικό πληθυσμό, αλλά στους διαβητικούς ασθενείς κυρίαρχο ρόλο τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών παίζει η καλή ρύθμιση του σακχάρου.

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΠΑΘΕΙΑ

Υπολογίζεται ότι 5-12% των διαβητικών ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα διαβητικής γαστροπάθειας που συνίστανται σε αίσθημα κορεσμού, επιγαστρική δυσφορία ή επιγαστραλγία, ναυτία και εμέτους. Κύριος υπαίτιος αυτού του φαινομένου είναι η διαταραχή της κινητικότητας του στομάχου: υπερκινητικότητα ή συνηθέστερα υποκινητικότητα, καθυστέρηση στην προώθηση της τροφής ως γαστροπάρεση και γαστροπληγία, διάταση του πυλωρικού άντρου ή πυλωρόσπασμος. Ασφαλώς η διαβητική νευροπάθεια είναι ο κύριος αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός, ωστόσο η κακή ρύθμιση του σακχάρου παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Η διαβητική γαστροπάθεια μπορεί να εκδηλωθεί οξέως σε περίοδο υπεργλυκαιμίας, αλλά και αντιστρόφως, μέσω της δυσαπορρόφησης και της συμπτωματολογίας που προκαλεί μπορεί να συμβάλλει σε απορρύθμιση του σακχάρου διαβητικών ασθενών που λαμβάνουν από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία.

Καθώς τα συμπτώματα της διαβητικής γαστροπάθειας είναι μη ειδικά, η εκτίμηση του διαβητικού ασθενούς με αυτή την κλινική εικόνα πρέπει καταρχάς να στοχεύει στον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων: Γενική αίματος, έλεγχος για ηλεκτρολυτικές διαταραχές και απλός βιοχημικός έλεγχος, μέτρηση αμυλάσης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και καρδιακά ένζυμα, υπερηχογράφημα κοιλίας, απλός ακτινολογικός έλεγχος και διάβαση ανώτερου πεπτικού προς αποκλεισμό μηχανικής απόφραξης καθώς και γαστροσκόπηση, θεωρούνται απαραίτητα προτού προβούμε σε περαιτέρω διερεύνηση για τη διάγνωση της διαβητικής γαστροπάθειας. Πιο ειδικές δοκιμασίες προς αυτή την κατεύθυνση είναι η ηλεκτρογαστρογραφία, η μανομετρία άντρου-δωδεκαδακτύλου, η παρακολούθηση της κένωσης του στομάχου με μαγνητική τομογραφία και δοκιμασίες αναπνοής. Επί του παρόντος η ευρύτερα αποδεκτή μέθοδος είναι το γαστρικό σπινθηρογράφημα, όπου χορηγείται στον ασθενή γεύμα ραδιοσημασμένο με τεχνήτιο και στη συνέχεια με τη βοήθεια γ-κάμερας μελετάται ο ρυθμός κένωσης του στομάχου, ωστόσο η εξέταση αυτή γίνεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.

Η θεραπεία της διαβητικής γαστροπάθειας συνίσταται αρχικά σε κάποια γενικά μέτρα με κυριότερο τη σωστή ρύθμιση του σακχάρου, αλλά και αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες: αυξημένη πρόσληψη υγρών, μικρά και συχνά γεύματα, αποφυγή λιπαρών τροφών, αλκοόλ και καπνίσματος. Όλα τα ανωτέρω αρκούν για την αντιμετώπιση ήπιων μορφών γαστροπάθειας. Για τη βελτίωση της κινητικότητας του στομάχου και τη συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών χρησιμοποιούνται προκινητικά και αντιεμετικά φάρμακα με κυριότερα τη μετοκλοπραμίδη, τη δομπεριδόνη, τη σισαπρίδη, τις φαινοθειαζίνες και την ονδανσετρόνη. Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αν και με λιγότερο αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, η ερυθρομυκίνη και η βητανεχόλη. Σε βαριές περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή έχουν δοκιμαστεί γαστρική ηλεκτρική διέγερση και εγχύσεις τοξίνης της αλλαντίασης στον πυλωρό για τις περιπτώσεις πυλωρόσπασμου. Αν πλέον καθίσταται αδύνατη η σίτιση και επέρχεται διαταραχή στη θρέψη του ασθενούς, ενδέχεται να χρειαστεί τοποθέτηση γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας.

ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ

ΔΙΑΡΡΟΙΑ - ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

Το 1/5 των ασθενών με διαβήτη εμφανίζει διάρροιες με τάση χρονιότητας. Πρόκειται για πολυπαραγοντικής αιτιολογίας φαινόμενο, όπου συμβάλλουν η διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου (είτε υποκινητικότητα που οδηγεί σε βακτηριακή υπερανάπτυξη είτε υπερκινητικότητα), η μικροαγγειοπάθεια, κάποιου βαθμού ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος που ενίοτε συνυπάρχει και δημιουργεί στεατόρροια και η δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων. Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι στους ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία επιβάλλεται να εξετάζεται το ενδεχόμενο της φαρμακευτικής προέλευσης των διαρροιών.

Η διάρροια που σχετίζεται με το σακχαρώδη διαβήτη είναι διάγνωση που τίθεται εξ αποκλεισμού, αφού ολοκληρωθεί ο έλεγχος που πρέπει να διενεργείται σε κάθε ασθενή με χρόνια διάρροια (εξέταση κοπράνων, κολονοσκόπηση, απεικονιστικός έλεγχος). Η αντιμετώπιση είναι καταρχάς υποστηρικτική με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών εφόσον χρειάζεται. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για συμπτωματική ανακούφιση αλλά με προσοχή, λόγω της πιθανότητας πρόκλησης μεγάκολου. Επίσης έχουν δοκιμαστεί αντιβιοτικά ευρέως φάσματος για τη βακτηριακή υπερανάπτυξη, υποκατάστατα παγκρεατικών ενζύμων για τη στεατόρροια και τέλος οκτρεοτίδη για επίμονες και σοβαρές περιπτώσεις χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου.

Η δυσκοιλιότητα είναι μια από τις συχνότερες επιπλοκές του διαβήτη, προσβάλλοντας 20-40% των ασθενών. Και σε αυτή την περίπτωση κυρίαρχο ρόλο παίζουν η αυτόνομη νευροπάθεια σε συνδυασμό με την ανεπαρκή ρύθμιση του σακχάρου. Η απόφαση για περαιτέρω διερεύνηση ενός διαβητικού ασθενούς με δυσκοιλιότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα και τα συνοδά συμπτώματα και ευρήματα. Εφόσον κρίνεται απαραίτητη, η κολονοσκόπηση μπορεί να αποκλείσει το ενδεχόμενο υποκείμενης κακοήθειας. Η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας περιλαμβάνει αυξημένη πρόσληψη υγρών και φυτικών ινών καθώς και φυσική άσκηση. Από άποψη φαρμακευτικής αγωγής προτιμώνται τα αλατούχα και τα ωσμωτικώς δρώντα καθαρτικά, όπως το υδροξείδιο του μαγνησίου και η λακτουλόζη.

ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΧΟΛΗΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ

ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

Η μη αλκοολική στεάτωση ήπατος (NAFLD) είναι η συσσώρευση λίπους στο ήπαρ που δε σχετίζεται με την κατάχρηση αλκοόλ. Όταν η κατάσταση αυτή συνοδεύεται από ηπατοκυτταρική βλάβη, φλεγμονή ή και ηπατική ίνωση, ονομάζεται μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH) που με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Οι νοσολογικές αυτές οντότητες σχετίζονται αιτιολογικά με την αντίσταση στην ινσουλίνη, την παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο γενικότερα. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι η παρουσία NAFLD αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 μελλοντικά. Ασφαλώς η επίπτωση της NAFLD είναι μεγαλύτερη ανάμεσα στους διαβητικούς ασθενείς, ενώ ο σακχαρώδης διαβήτης συνιστά κακό προγνωστικό σημείο ως προς την εξέλιξη της NAFLD σε NASH: πράγματι, 75% των ασθενών με NASH είναι διαβητικοί.

Η NAFLD είναι συνήθως ασυμπτωματική νόσος την οποία ο κλινικός γιατρός υποψιάζεται όταν σε ασθενή με τους προαναφερθέντες προδιαθεσικούς παράγοντες βρεθεί ήπια αύξηση των τρανσαμινασών-ιδίως της ALT- και της γ-GT. Απεικονιστικά, η στεάτωση μπορεί να διαγνωστεί με απλό υπερηχογράφημα κοιλίας αλλά και αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Η μόνη μέθοδος διάκρισης μεταξύ NAFLD και NASH είναι η ηπατική βιοψία που στη δεύτερη περίπτωση θα δείξει επιπλέον στοιχεία νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας. Ωστόσο, η διάκριση αυτή έχει μόνο προγνωστική αξία, αφού ειδική θεραπεία για τη NASH δεν υπάρχει, και δεδομένου ότι η βιοψία ήπατος ενέχει κίνδυνο επιπλοκών, η μέθοδος αυτή επιφυλάσσεται για επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με υψηλή πιθανότητα ηπατικής νόσου. Η ελαστογραφία ήπατος (fibroscan) είναι μια πρόσφατη για τη χώρα μας μέθοδος, μη επεμβατική, απλή και γρήγορη, που επιτρέπει τον προσδιορισμό του βαθμού ηπατικής ίνωσης σε ασθενείς με ηπατοπάθεια. Ως εκ τούτου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αρχική εκτίμηση και παρακολούθηση των ασθενών με NAFLD και NASH, όμως προς το παρόν η εξέταση αυτή γίνεται σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη NAFLD και τη NASH. Η αντιμετώπιση ουσιαστικά συνίσταται στη διόρθωση όλων των παραμέτρων που συναποτελούν το μεταβολικό σύνδρομο. Στους διαβητικούς πρωταρχική θέση έχει η ρύθμιση του σακχάρου αλλά και γενικά η απώλεια βάρους, η φυσική άσκηση και η διόρθωση της υπερλιπιδαιμίας και της αρτηριακής υπέρτασης, εφόσον συνυπάρχουν.

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΚΑΙ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Στους διαβητικούς ασθενείς έχει παρατηρηθεί αυξημένη επίπτωση χολολιθίασης, πιθανώς λόγω υποκινητικότητας της χοληδόχου κύστης. Επίσης, στους ασθενείς αυτούς παρουσιάζεται συχνότερα ύδρωπας χοληδόχου κύστης, ενώ η ευπάθεια στις λοιμώξεις συνεπάγεται υψηλότερη πιθανότητα επιπλεγμένης λοίμωξης όπως γαγγραινώδης ή εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα.

Είναι φανερό ότι ο σακχαρώδης διαβήτης σχετίζεται με ποικιλία νοσημάτων και συμπτωμάτων από το γαστρεντερικό σύστημα, που αυξάνουν τη νοσηρότητα αυτών των ασθενών και επιδρούν αρνητικά στην ποιότητα ζωής τους. Το κλειδί για την πρόληψη και την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων είναι η ευγλυκαιμία. Επομένως ο κλινικός ιατρός οφείλει να είναι ευαισθητοποιημένος απέναντι στο διαβητικό ασθενή που αναφέρει συμπτωματολογία από το πεπτικό και πέρα από την ανακουφιστική ή αιτιολογική θεραπεία, να εστιάζει σε προσαρμογές στον τρόπο ζωής ή και στην αντιδιαβητική αγωγή που να στοχεύουν στην ιδανικότερη ρύθμιση του σακχάρου.


Πηγή: http://www.boro.gr