Εντερική απόφραξη: Πότε γίνεται αναγκαία;

Η εντερική απόφραξη ή ειλεός ανήκει στις ιδιαίτερα επείγουσες καταστάσεις της γαστρεντερολογίας, κυρίως από την άποψη της γρήγορης και σωστής διάγνωσης καθώς και από την επιλογή της αποτελεσματικής θεραπείας.

Τι είναι όμως η εντερική απόφραξη, ή ειλεός; Η πλήρης και επίμονη διακοπή της φυσιολογικής προώθησης των αερίων και κοπράνων σε περιοχή του εντέρου προσδιορίζει την έννοια της εντερικής αποφράξεως. Η παθολογική αυτή κατάσταση εμφανίζεται με δύο μορφές, την οξεία και υποξεία μορφή. α) Η οξεία μορφή αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες οξείας χειρουργικής κοιλίας σε ποσοστό που φτάνει το 20%, και αφορά τόσο το λεπτό έντερο όσο και το παχύ έντερο. β) Η προοδευτικά επιτεινόμενη εγκατάσταση της νόσου αποτελεί την υποξεία μορφή της ασθένειας, τον ατελή ειλεό με σοβαρές επιπλοκές.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Τα αίτια που προκαλούν αυτή την κατάσταση μπορεί να είναι μηχανικά αίτια όταν το κώλυμα είναι οργανικό, δημιουργώντας έτσι τον μηχανικό ειλεό και μη μηχανικά, ή παραλυτικά όταν δεν υπάρχει μηχανικό κώλυμα, δημιουργώντας, έτσι, τον παραλυτικό ειλεό. Η απόφραξη μπορεί να είναι πλήρης όταν αφορά ολόκληρο τον εντερικό αυλό και μερική απόφραξη όταν αφορά μέρος αυτού. Μπορεί να είναι μονοεστιακή απόφραξη όταν η απόφραξη είναι σε ένα σημείο ή, σε δύο σημεία, οπότε δημιουργείται απόφραξη κλειστής έλικας. Τέλος, η εντερική απόφραξη μπορεί να είναι απλή ή, με στραγγαλισμό (ισχαιμική), όταν παρακωλύεται και η αιματική κυκλοφορία του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου. Τα συχνότερα αίτια που προκαλούν την απόφραξη του λεπτού εντέρου είναι κοινά αίτια όπως, συμφύσεις, ξένα σώματα, κήλες, όγκοι, νόσος Crohn, ασυνήθιστα όπως εγκολεασμός και συστροφή καθώς και τα σπάνια αίτια όπως ειλεός από χολόλιθο, ειλεοτυφλική φυματίωση και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Μ.Σ.Α.Φ). Τα αίτια της αποφράξεως του παχέος εντέρου είναι: κοινά αίτια, όγκοι, νόσος Crohn, ασυνήθιστα εκκολπωμάτωση, συστροφή σιγμοειδούς, κόπρανα και σπάνια αίτια είναι η ψευδοαπόφραξη.

Κλινική εικόνα της νόσου

Η εντερική απόφραξη παρουσιάζεται με έντονο πόνο στην κοιλιακή χώρα, διάταση, εμετό και δυσκοιλιότητα. Ο πόνος είναι περιοδικός ή κυκλικός, τύπου συσπάσεων και ανακουφίζεται με τον εμετό και είναι πιο ήπιος σε ατελή απόφραξη. Ο εμετός μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα στην εντερική απόφραξη και είναι χολοβαφής σε απόφραξη λεπτού εντέρου και κοπρανώδης σε μεγάλη απόφραξη του παχέος εντέρου.

Τα κλινικά σημεία που παρουσιάζονται στην κατάσταση αυτή είναι: Ο έντονος πόνος προκαλεί ωχρότητα και εφίδρωση. Υψηλή θερμοκρασία υπάρχει όταν επέρχεται διάτρηση και περιτονίτιδα οι οποίες είναι πολύ συχνές επιπλοκές της νόσου (40%-60%). Πτώση της αρτηριακής πιέσεως και αύξηση των σφύξεων δηλώνουν σηπτικό shock (καταπληξία). Η ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση, ξηροί βλεννογόνοι, έντονη αφυδάτωση, τυμπανικότυτα και δυσκοιλιότητα, κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου.

Διάγνωση

Οι διαγνωστικές διαδικασίες περιλαμβάνουν την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, αξιολογώντας τα συμπτώματα, τις αιματολογικές εξετάσεις, τις εργαστηριακές εξετάσεις, τις ακτινολογικές και τις γαστρεντερολογικές εξετάσεις.

Οι αιματολογικές εξετάσεις μας δείχνουν την γενική εικόνα του ασθενούς. α) Λευκοκυτάρωση: πιθανά θα έχουμε σε περιτονίτιδα, διάτρηση, έμφρακτο και γάγγραινα. β) Χαμηλό νάτριο, κάλιο και χλώριο ορού λόγω παρατεταμένων εμετών. γ) Αυξημένη ουρία και κρεατινίνη ορού λόγω νεφρικής ανε¬πάρκειας, είτε προνεφρικής αιτιολογίας λόγω αφυδάτω¬σης, είτε νεφρικής λόγω σήψης. δ) Μικροκυτταρική αναιμία λόγω προϋπάρχουσας αιµορρα¬γούσας νεοπλασίας ε)Μεταβολική οξέωση λόγω σηπτικού shock ή μεταβολική αλκάλωση λόγω παρατεταµένων εμετών.

Οι ακτινολογικές εξετάσεις περιλαμβάνουν τις : ακτινογραφία κοιλίας, υπέρηχος κοιλιάς (U/S), αξονική κοιλιάς (CT), εικονική κολοσκόπηση (CTC) και μαγνητική τομογραφία (MRI). α) Η ακτινογραφία κοιλίας σε ύπτια θέση μπορεί να δώσει πληροφορίες σχετικά με την διάταση του παχέος εντέρου από αέρα και υγρά στον αυλό του. β) Η εξέταση με κοιλιακό υπέρηχο είναι μια ευρέως σε χρήση μέθοδος που σε συνδυασμό με την ακτινογραφία κοιλιάς και κάτω από βέλτιστες συνθήκες εξετάσεως, παρέχει πληροφορίες σχετικά με το εύρος του αυλού, ή το πάχος του εντερικού τοιχώματος. Εντούτοις, η ακρίβεια της εξέτασης δεν είναι ικανοποιητική και για καλύτερα αποτελέσματα συνεπικουρείται με την ακτινογραφία κοιλιάς. γ) Καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται όταν η κοιλιακή κοιλότητα εξετάζεται με σπειροειδή (σπιράλ) CT, αξονική τομογραφία που σήμερα δεν είναι επίκαιρη αλλά πολύ αποτελεσματική, ακόμα μπορεί να αναγνωρίσει την παρουσία διάτρησης και την ύπαρξη μεταστάσεων. δ) Η μαγνητική τομογραφία κοιλίας έχει επίσης την δυνατότητα να αναγνωρίσει το αίτιο και το σημείο της αποφράξεως. Επίσης, ο υποκλυσμός βαρίου, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα, και μαζί με την κολοσκόπηση η οποία πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με εικόνα ειλεού, μπορεί να δείξει ακριβώς το σημείο της αποφράξεως. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται μια περιττή χειρουργική επέμβαση.

Γαστρεντερολογικές εξετάσεις. Από την πλευρά ενός γαστρεντερολόγου η ενδοσκοπική εξέταση είναι η βασική διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος. Η πεπτική ενδοσκόπηση είναι μια ιδιαίτερα βοηθητική μέθοδος στην διάγνωση της εντερικής αποφράξεως όταν βέβαια εκτελείται υπό ορισμένες ενδείξεις και έμπειρους ενδοσκόπους. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι μπορεί να εντοπίσουν αποφρακτικές βλάβες και η διαδικασίες πρέπει να γίνονται από ειδικό γαστρεντερολόγο, με ιδιαίτερη προσοχή στην εισαγωγή αέρα και λήψη βιοψιών, κυρίως στις περιπτώσεις όπου η συστροφή του εντέρου είναι πιθανή. Η κολοσκόπηση στην εξέταση του παχέος εντέρου, ή εντεροσκόπηση στην περίπτωση της ατελούς αποφράξεως του λεπτού εντέρου, είναι οι μέθοδοι που ενδείκνυνται στην πλειοψηφία των αποφρακτικών εντερικών βλαβών. Η κολοσκόπηση ενδείκνυται στην εξέταση του ορθού εντέρου και της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Εκτός της διαγνωστικής αξίας οι μέθοδοι αυτοί διευκολύνουν μια αποτελεσματική θεραπεία και τις περισσότερες φορές ακολουθούν άμεσα την διαγνωστική παρέμβαση (για την αποσυμπίεση του παχέος εντέρου, την αφαίρεση όγκου, την εισαγωγή ενδοπρόσθεσης (stent) και τη διάταση στενώσεων του παχέος ή του λεπτού εντέρου). Η ενδοσκοπική εξέταση είναι περιορισμένη όταν η καρδιο-αναπνευστική κατάσταση του ασθενή δεν είναι σταθερή γι΄ αυτό πρέπει πρώτα να σταθεροποιηθεί η κατάσταση, να αποκατασταθεί το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών, και τότε ο ενδοσκοπικός έλεγχος διενεργείτε. Μια νέα αποτελεσματική διαγνωστική προσέγγιση είναι η εντερόκλυση η οποία σαν διαγνωστική διαδικασία πολύ υποβοηθητική στις αποφράξεις λεπτού εντέρου, για τον εντοπισμό της θέσεως της απόφραξης. Η εντερόκλυση αντενδείκνυται εάν θεωρείται πιθανή η ισχαιμία του εντέρου.

Παθοφυσιολογία της νόσου

Ο αποφρακτικός ειλεός μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένες παθοφυσιολογικές μεταβολές που δημιουργούν βαριά κλινική κατάσταση. Με την παύση της προωθήσεως του εντερικού περιεχομένου, αέρια και υγρά συσσωρεύονται στο αποφραγμένο τμήμα του εντέρου με αποτέλεσμα την διάτασή του. Εξαιτίας της διάτασης η κινητικότητα του εντέρου μειώνεται, και τελικά αναπτύσσεται ατονία και συμφόρηση με αποτέλεσμα την μείωση της αιμάτωσης και νέκρωση. Έτσι, εάν η ενδοαυλική πίεση δεν μειωθεί, επέρχεται τελικά ρήξη του εντέρου (διάτρηση).

Θεραπεία

Η εισαγωγή του ρινογαστρικού σωλήνα, η διόρθωση του ισοζύγιου υγρών και ηλεκτρολυτών, και η εξάλειψη των αιτίων για σήψη με την χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών είναι επιτακτική θεραπευτική προσέγγιση. Σε αποφράξεις χωρίς επιπλοκές οι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά και σε 80% των περιπτώσεων η θεραπεία επέρχεται σε 24 ώρες. Η ενδοσκοπική αποσυμπίεση του παχέος εντέρου μαζί με την νηστεία, την τοποθέτηση ρινογαστικού σωλήνα και τις συχνές αλλαγές της θέσεως του ασθενούς, είναι ενδεδειγμένες στην απόφραξη εντέρου. Σε ασθενείς με ψευδοαπόφραξη, η κολοσκοπική αποσυμπίεση είναι επιτυχής σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων και επίσης αντιμετωπίζει την πλειοψηφία των υποτροπίων. Μετά το πρώτο 24ώρο, η κλινική εικόνα θα πρέπει να αναθεωρηθεί και να παρθεί απόφαση για περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση. Το αποτέλεσμα της ενδοσκοπικής θεραπείας σε αποφράξεις χωρίς επιπλοκές εξαρτάται από την γενική κατάσταση του ασθενούς όπου η σταθεροποίηση του είναι το πρώτο βήμα της θεραπείας. Η σοβαρότερη επιπλοκή της αποφράξεως είναι η διάτρηση η οποία οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Σημαντικό είναι να αποφασιστεί ο σωστός χρόνος μεταξύ του χειρουργείου και της συντηρητικής αγωγής, για την πρόληψη της διάτρησης. Σε οξείες εντερικές αποφράξεις που αναπτύσσονται σε ασθενείς με κακοήθη παθήσεις του εντέρου είναι απαραίτητο να επιλεγεί σύμφωνα με το σημείο της απόφραξης και την γενική κατάσταση του ασθενούς, είτε επείγον χειρουργείο, είτε ανακουφιστική ενδοσκοπική παρέμβαση. Η παρέμβαση αυτή συνιστάται στη μείωση της μάζας του αναπτυσσόμενου ενδοαυλικού όγκου του εντέρου και μετά, την εισαγωγή μιας παροχέτευσης. Αυτή η μέθοδος σχετίζεται με βλάβες εντοπιζόμενες στο αριστερό ήμισυ της κοιλιακή κοιλότητας όπως στην περιοχή του ορθοσιγμοειδούς και κατιόντος κόλου. Στους περισσότερους ασθενείς η οξεία εντερική απόφραξη αναπτύσσεται στην βάση μιας κακοήθους νεοπλασίας και ο ασθενής υπόκειται σε κίνδυνο με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η άμεση χειρουργική επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ή ανεφάρμοστες ή ιδιαίτερα επικίνδυνες. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμη η εισαγωγή μιας παροχέτευσης για την αποκατάσταση της αποφραχθείσας περιοχής αφού πρώτα έχει αποκατασταθεί η καρδιοπνευμονική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένη και την ρύθμιση ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, έτσι αργότερα η διενέργεια ενός χειρουργείου είναι ασφαλής.

Μια άλλη εναλλακτική ενδοσκοπική παρέμβαση σε ασθενείς με κακοήθη στένωση του εντέρου, πριν την εισαγωγή παροχέτευσης, είναι η διάνοιξη της στενώσεως με την τοποθέτηση μπαλονιού και ακολούθως η τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης (stenting). Άλλος τρόπος διάνοιξης είναι οι διαστολείς-κηρία οπού χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αναστομωτικές στενώσεις. Επίσης, η κολοσκόπηση χρησιμοποιείται στις αποφράξεις του κόλου λόγω όγκου για την αφαίρεση του και μετά η τοποθέτηση των ενδοπροσθέσεων (stent). Μεταλλικά stent έχουν χρησιμοποιηθεί από τις αρχές του 1990.Η ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτο-εκπτυσσόμενων(αυτό-διατεινόμενων) μεταλλικών stent τοποθετημένα δια μέσου ακτινολογικού ελέγχου, έχει τα πλεονεκτήματα της διότι τα stent αυτά τοποθετούνται κατευθείαν από τα κανάλια του ενδοσκοπίου. Αυτό το πλεονέκτημα είναι ειδικότερα χρήσιμο όταν η απόφραξη είναι στην κοντινή άκρη της περιοχής του ορθοσιγμοειδούς ή σε ασθενείς με γωνιώδη ορθοσιγμοειδική ανατομία.Η τεχνική επιτυχία στην τοποθέτηση των stent, έγκειται ασφαλώς στην εμπειρία του ενδοσκόπου όπου το ποσοστό επιτυχίας της εφαρμογής τους πρέπει να φτάνει το 90%-95%. Η κλινική επιτυχία ορίζεται από την επιτυχή αποσυμπίεση του εντέρου και την απερχόμενη αφόδευση.

Κάποιες από τις παρακάτω επιπλοκές όπως η μετακίνηση των stent, διάτρηση του εντέρου κατά την τοποθέτηση,ή αιμορραγία μπορεί να εμφανισθούν. Σε ασθενείς με ολική απόφραξη του κόλου, οι οποίοι συχνά έχουν διάφορα παθολογικά προβλήματα, η τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών stent βοηθάει στην σταθεροποίηση της γενικής καταστάσεως του και αργότερα στην εκτέλεση χειρουργικής εκτομής του εντέρου, ή του όγκου με μεγαλύτερη ασφάλεια. Δεν πρέπει όμως ποτέ να ξεχνάμε πως η οξεία πλήρης απόφραξη είναι πάντοτε μια δυνητικά επείγουσα χειρουργική παρέμβαση.

Συμπερασματικά, ο συνδυασμός του λεπτομερούς ιστορικού, της προσεκτικής κλινικής εξέτασης και της σωστής διαγνωστικής προσέγγισης από τους ειδικούς, εξασφαλίζουν την σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση του δύσκολου και σημαντικού προβλήματος της οξείας απόφραξης του εντέρου. Η έγκαιρη και σωστή ενδοσκοπική παρέμβαση με τις πολλές εναλλακτικές της μεθόδους της σύγχρονης γαστρεντερολογίας, έχουν μειώσει το ποσοστό επιπλοκών, και έχουν βοηθήσεις στον σωστό χρόνο χειρουργικής παρέμβασης μειώνοντας έτσι τη θνητότητα και νοσηρότητα της νόσου.


Πηγή: http://www.boro.gr