Στεφανιαία νόσος: Τα αίτια και οι νέες μέθοδοι θεραπείας

Τα τελευταία χρόνια έχει συντελεσθεί μία σημαντική αλλαγή στη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Επανήλθε η, χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, χειρουργική επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με τη χρήση των δύο έσω μαστικών αρτηριών. Το αποτέλεσμα για την υγεία του ασθενούς κρίνεται καλύτερο, καθότι αποφεύγονται καρδιακά συμβάματα και η ανάγκη επανεπέμβασης.

Νέες τεχνικές αντικατέστησαν την εξωσωματική κυκλοφορία

Είναι γνωστό ότι η στεφανιαία νόσος οφείλεται σε στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών και η παράκαμψη των στεφανιαίων (bypass) αποτελεί τη συχνότερη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η πρώτη επέμβαση υπό εξωσωματική κυκλοφορία έγινε το 1968 από τον Favaloro και αποτελούσε τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής για ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο. Σύμφωνα με αυτήν την τεχνική, για να εκτελεστεί η καρδιακή επέμβαση, η καρδιά πρέπει να είναι ακίνητη. Αυτό επιτυγχάνεται με μηχανική υποκατάσταση της καρδιάς και των πνευμόνων με τη χρήση της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η καρδιά και οι πνεύμονες έχουν σταματήσει να λειτουργούν και η μηχανή είναι αυτή που προσφέρει πίεση και οξυγόνο στο αίμα κατά τη διάρκεια της καρδιακής επέμβασης.

Έκτοτε, υπάρχει συνεχής πρόοδος κυρίως στην καλύτερη προστασία του μυοκαρδίου και τη βελτίωση της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Παρουσιάζονται νέες τεχνικές χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, τεχνικές που χρησιμοποιούνται τα αρτηριακά μοσχεύματα (έσω μαστική αρτηρία, κερκιδική και γαστροεπιπλοїκή αρτηρία). Αποτέλεσμα είναι η ελάττωση της νοσηρότητας, της θνητότητας και τα καλύτερα άμεσα και απώτερα αποτελέσματα.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου με αρτηριακά μοσχεύματα

Η χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου αφορά κυρίως τη νόσο του στελέχους και των τριών κυρίων αγγείων της καρδιάς, και υπερτερεί των άλλων συντηρητικών ή επεμβατικών μεθόδων (διαδερμική επέμβαση στα στεφανιαία – PCI – stents). Πράγματι, οι τελευταίες μελέτες που έγιναν έδειξαν ότι η παράκαμψη των στεφανιαίων γίνεται στις περιπτώσεις αυτές για την αποφυγή μείζονων καρδιακών συμβαμάτων (απρόβλεπτων γεγονότων) και επανεπέμβασης.

Οι ιδιότητες της έσω μαστικής αρτηρίας

Η έσω μαστική αρτηρία θεωρείται το καλύτερο μόσχευμα και έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί της σαφηνούς φλέβας (μακριότερη φλέβα του ανθρώπινου σώματος). Η τοποθέτησή της στο κύριο αγγείο της καρδιάς, στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο, έχει τα καλύτερα αποτελέσματα και τη μικρότερη ανάγκη επανεπέμβασης από οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική μέθοδο. Η βατότητα της ξεπερνάει το 90 – 95% την 20ετία. Αυτό οφείλεται σε ανατομικές και βιοχημικές ιδιότητες που έχει η αρτηρία, αλλά και στην αντιθρομβωτική της ιδιότητα και στην ιδιότητα να αποφεύγεται η δημιουργία αθηρωματικής πλάκας (η αθηρωματική πλάκα αναπτύσσεται στην καρωτίδα, που είναι κυριότερη αρτηρία του εγκεφάλου, και προκαλεί τη στένωσή της).

Αποτελέσματα της χρήσης των δύο έσω μαστικών αρτηριών σε ασθενείς κάτω των 70 ετών

Η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και ιδιαιτέρως των δύο έσω μαστικών αρτηριών σε νεότερες ηλικίες έχει τα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Στην κλινική μας χρησιμοποιούμε και τη δεξιά έσω μαστική αρτηρία για την επαναιμάτωση του πιο σημαντικού τμήματος του μυοκαρδίου της αριστεράς κοιλίας σε ασθενείς κάτω των 70 ετών ή σε όσους έχουν προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 10ετία.

Αντενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου με αρτηριακά μοσχεύματα

Σχετικές αντενδείξεις θεωρούμε την περίπτωση επείγουσας εγχείρησης, όπου απαιτείται άμεση υποστήριξη με εξωσωματική κυκλοφορία, την αναπνευστική ανεπάρκεια, ιδιαίτερη παχυσαρκία ή διάφορους ανατομικούς λόγους. Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί αντένδειξη χρήσης της δεξιάς έσω μαστικής αρτηρίας, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, εκτός αν συνυπάρχουν παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης ή διάσπασης στέρνου (λήψη κορτικοστεροειδών, παχυσαρκία, ανοσοκαταστολή κ.τ.λ.).

Αποτελέσματα εφαρμογής της μεθόδου

Από το 2003 που έχουμε καθιερώσει στην πράξη τη χρήση των δύο έσω μαστικών αρτηριών για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, δεν παρατηρήσαμε επιπλοκές στο αναπνευστικό, λοιμώξεις και αστάθεια – διάσπαση στέρνου στους ασθενείς, όταν τοποθετήσαμε δύο έσω μαστικές αρτηρίες.

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά, η χειρουργική επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με χρήση δύο έσω μαστικών αρτηριών σε ασθενή με νόσο του στελέχους ή των τριών κυρίων αγγείων της καρδιάς είναι η θεραπευτική μέθοδος εκλογής σε ηλικίες κάτω των 70 ετών, όπου παρατηρείται το καλύτερο μακροχρόνιο αποτέλεσμα και η αποφυγή μείζονων καρδιακών συμβαμάτων και επανεπέμβασης.

Πηγή: http://www.boro.gr