Τι είναι η NF
- Οι Νευροϊνωματώσεις είναι απ’ τις πιο συχνές νευρολογικές διαταραχές που οφείλονται σε μετάλλαξη γονιδίων και συνεπώς σε δυσλειτουργία των αντίστοιχων πρωτεϊνών.
- Διακρίνονται σε τρεις, κυρίως, τύπους: Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (NF1) ή νόσος von Recklinghausen, Νευροϊνωμάτωση τύπου ΙΙ (NF2) και Σβανωμάτωση.
- Οι Νευροϊνωματώσεις είναι κληρονομικές ασθένειες. Οι τύποι Ι και ΙΙ μπορουν να κληροδοτηθούν απο τους γονείς στα παιδιά, με πιθανότητα 50% για κάθε παιδί που γεννιέται από έναν υγιή και έναν γονέα που πάσχει. Για τη Σβανωμάτωση δεν είναι γνωστά ακόμη το υπεύθυνο γονίδιο και ο τρόπος κληρονόμησης.
- Η NF1 είναι ο πιο συχνός τύπος και αφορά σε περισσότερο απο το 85% των περιπτώσεων. Εμφανίζεται με συχνότητα 1:3.000 γεννήσεις και δεν κάνει διακρίσεις μεταξύ των φύλων, των φυλών και των χωρών του κόσμου. Η NF2 εμφανίζεται με συχνότητα 1:25.000 γεννήσεις, ενώ η Σβανωμάτωση είναι ακόμα πιο σπάνια, με συχνότητα 1:40.000.
- Οι περισσότερες περιπτώσεις NF1 είναι ήπιες. Η πορεία της νόσου, όμως, ποικίλει ευρέως από άτομο σε άτομο, ακόμα και από γονέα σε παιδί. Δεν υπάρχει τρόπος να γίνει πρόγνωση της σοβαρότητας της ασθένειας. Ένας γονέας μπορεί, για παράδειγμα, να έχει σοβαρή νόσο ενώ το παιδί του όχι. Η NF1 μπορεί να οδηγήσει σε δυσμορφία, τύφλωση, σκελετικές ανωμαλίες, όγκους των νεύρων και του εγκεφάλου, κακοήθεις όγκους και διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών. Τα πιο κοινά της χαρακτηριστικά είναι οι καφεγαλακτόχροες (café au lait) κηλιδώδεις πλάκες του δέρματος, τα νευροϊνώματα, τα αμαρτώματα της ίριδας και οι διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών (όπως η προσοχή).
- Κυριότερο χαρακτηριστικό της NF2 είναι η αμφοτερόπλευρη εμφάνιση όγκων του στατικοακουστικού νεύρου, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της ακοής.
- Κυριότερο χαρακτηριστικό της Σβανωμάτωσης είναι η εμφάνιση πολλαπλών όγκων στα νεύρα και ο, εξαιτίας της, χρόνιος πόνος.
- Δεν υπάρχει θεραπεία για τις Νευροϊνωματώσεις, με την έννοια της ίασης. Όλες οι θεραπευτικές προσεγγίσεις αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα, όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο.
Τύποι NF
- Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (NF1)
Είναι ο πιο συχνός τύπος – τουλάχιστον το 85% των περιπτώσεων. Παλιότερα λεγόταν και περιφερική Νευροϊνωμάτωση ή νόσος του Recklinghausen, από τον άνθρωπο που πρώτος την ονόμασε και περιέγραψε λεπτομερώς, το 1882. Εμφανίζεται με συχνότητα 1:3.000 γεννήσεις, με την ίδια αναλογία μεταξύ των φύλων, των φυλών και των γεωγραφικών περιοχών του κόσμου. Είναι, έτσι, η πιο συχνή νευρολογική ασθένεια που οφείλεται σε γνωστή γονιδιακή μετάλλαξη. Συνοπτικά, χαρακτηρίζεται από την παρουσία καφεγαλακτόχροων (café au lait) κηλιδωδών πλακών στο δέρμα (μεγάλες, έντονες φακίδες), την εμφάνιση νευροϊνωμάτων – καλοήθων όγκων των ελύτρων των νεύρων– την ύπαρξη αμαρτωμάτων της ίριδας του ματιού, τις συχνές μαθησιακές δυσκολίες στην παιδική ηλικία, την πιθανή ύπαρξη σκελετικών διαταραχών, όπως η σκολίωση και, σπανιότερα, την ανάπτυξη όγκων στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.
- Νευροϊνωμάτωση τύπου ΙΙ (NF2)
Αυτή η μορφή της νόσου είναι σπάνια, με συχνότητα 1:25.000 γεννήσεις. Παλιότερα λεγόταν και κεντρική Νευροϊνωμάτωση. Το πιο σημαντικό της χαρακτηριστικό είναι η εμφάνιση όγκων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) και κυρίως η αμφοτερόπλευρη ανάπτυξη όγκων του στατικοακουστικού νεύρου, κάτι που δύναται να προκαλέσει διαταραχές της ακοής και της ισσοροπίας. Αμφοτερόπλευροι όγκοι του στατικοακουστικού νεύρου δεν παρατηρούνται στη Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Απ’την άλλη, συχνά ευρήματα στη Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, όπως οι καφεγαλακτόχροες κηλιδώδεις πλάκες, είναι πιο σπάνια στη Νευροϊνωμάτωση τύπου ΙΙ, ενώ αμαρτώματα της ίριδας δεν παρατηρούνται ποτέ.
Είναι μια ακόμα πιο σπάνια μορφή της νόσου, με συχνοτήτα 1:40.000 γεννήσεις. Χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη πολλαπλών όγκων των νευρικών ελύτρων που ονομάζονται σβανώματα. Τα σβανώματα εξορμούν από πολλά περιφερικά ή κρανιακά νεύρα, μπορεί να εμφανιστούν στο δέρμα και προκαλούν χρόνιο πόνο.
- Άλλοι τύποι Νευροϊνωμάτωσης
Κατά καιρούς διάφορες ομάδες ειδικών ιατρών χαρακτήρισαν και άλλους τύπους της ασθένειας, πιο σπάνιους, με σημαντικότερο ίσως τον τύπο της τμηματικής (segmental) ή μωσαϊκής Νευροϊνωμάτωσης. Σε αυτή τη μορφή της νόσου τα διάφορα χαρακτηριστικά της εμφανίζονται μόνο σε ένα τμήμα του σώματος. Άλλος τύπος Νευροϊνωμάτωσης είναι ο φαινότυπος Watson (οικογενής NF1 me cafe au lait κηλιδώδεις πλάκες, στένωση πνευμονικής αρτηρίας και γνωσιακές διαταραχές).
Στοιχεία Γενετικής
Η ΝΕΥΡΟΪΝΩΜΑΤΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Η Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι και ΙΙ, καθώς και η Σβανωμάτωση, οφείλονται σε μεταλλάξεις γονιδίων και επομένως στη δυσλειτουργία των αντίστοιχων πρωτεϊνών. Επειδή τα γονίδια κληροδοτούνται απο τους γονείς στα παιδιά, η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί και στο παιδί ενός πάσχοντα γονέα. Διαβάστε περισσότερα στις σχετικές υποενότητες.
Γονίδια/Μεταλλάξεις
Το σώμα μας αποτελείται απο κύτταρα. Το κύτταρο είναι η δομική και λειτουργική μονάδα της ζωής, μια δομή που διαθέτει όλα τα στοιχεία για να χαρακτηριστεί ζωντανή. Υπάρχουν οργανισμοί, όπως κάποια μικρόβια, που αποτελούνται από ένα μόνο κύτταρο. ΄Αλλοι οργανισμοί, όπως ο άνθρωπος, αποτελούνται από τρισεκατομμύρια κύτταρα. Σε κάθε κύτταρο υπάρχει ο πυρήνας, με την εξαίρεση κάποιων κυττάρων, όπως τα ερυθρά αιμοσφαίρια, που δεν έχουν πυρήνα. Μέσα στον πυρήνα υπάρχει το DNA ή δεοξυριβονουκλεικό οξύ, ίδιο σε κάθε κύτταρο. Το DNA είναι ένα τεράστιο μόριο που αποτελείται από δομικές μονάδες όπως τα σάκχαρα και οι αζωτούχες βάσεις, οι οποίες ενώνονται σε σειρά η μία με την άλλη. Στη σειρά αυτή ή αλληλουχία, όπως λέγεται επιστημονικά, βρίσκεται η πληροφορία για την κατασκευή των πρωτεϊνών του κυττάρου. Η πληροφορία αυτή δεν είναι ενιαία, αλλά «κομμένη» σε πολλά κομμάτια πάνω στο DNA. Αυτά τα κομμάτια του DNA, οι αλληλουχίες, δηλαδή, βάσεων που περιέχουν πληροφορίες κατασκευής πρωτεϊνών, λέγονται γονίδια.
To DNA μέσα στον πυρήνα σχηματίζει διακριτές δομές που ονομάζονται χρωμοσώματα. Στον άνθρωπο υπάρχουν 46 χρωμοσώματα σε κάθε κύτταρο που φέρει πυρήνα, τα οποία σχηματίζουν 23 ομόλογα ζεύγη. Είναι δηλαδή ανά δύο όμοια, με την έννοια ότι περιέχουν τα ίδια γονίδια στις ίδιες θέσεις (τα ανα δύο όμοια γονίδια, τα δύο αλληλόμορφα όπως λέμε, μπορεί, ωστόσο, να διαφέρουν κατά τι στην πληροφορία που περιέχουν). Ένα από τα ζεύγη χρωμοσωμάτων είναι το ζεύγος των φυλετικών χρωμοσωμάτων, του Χ και του Υ χρωμοσώματος. Αυτά είναι τα μόνα των οποίων η κατανομή διαφέρει μεταξύ των φύλων: Ο άντρας έχει ένα Υ και ένα Χ (συμβολίζεται ΧΥ) ενώ η γυναίκα έχει δύο Χ χρωμοσώματα (ΧΧ). Τα υπόλοιπα χρωμοσώματα λέγονται αυτοσωμικά και είναι κοινά σε όλα τα κύτταρα του ανθρώπου. Καθένα από τα χρωμοσώματα περιέχει χιλιάδες γονίδια, τα οποία διακρίνονται ανάλογα σε αυτοσωμικά και φυλετικά (τα γονίδια του ανθρώπου είναι συνολικά 30.000 περίπου).
Κάθε παιδί κληρονομεί το 50% των χρωμοσωμάτων και γονιδίων του από τον πατέρα του και το άλλο 50% από τη μητέρα του. Παίρνει, δηλαδή, ένα χρωμόσωμα από κάθε ζεύγος ομολόγων χρωμοσωμάτων από τον πατέρα του και ένα χρωμόσωμα από κάθε ζεύγος ομολόγων χρωμοσωμάτων από τη μητέρα του. Αν από τον πατέρα του, που συμβολίζεται ΧΥ, πάρει το Υ χρωμόσωμα θα είναι αγόρι, αν πάρει το Χ θα είναι κορίτσι. Από τη μητέρα του (ΧΧ) παίρνει πάντα ένα Χ χρωμόσωμα.
Όπως είπαμε, ένα γονίδιο περιέχει την πληροφορία για τη σύνθεση μιας πρωτεΐνης. Οι πρωτεΐνες είναι λειτουργικά και δομικά μόρια, δηλαδή κάποιες αποτελούν τους δομικούς λίθους των κυττάρων και κατ’ επέκταση του οργανισμού και κάποιες άλλες διεκπεραιώνουν σε κυτταρικό επίπεδο όλες τις λειτουργίες του σώματός μας. Οι λειτουργίες των πρωτεϊνών ποικίλουν. Κάποιες πρωτεΐνες είναι υπεύθυνες για σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες, όπως ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων ενώ άλλες είναι υπεύθυνες για την αναστολή του πολλαπλασιασμού. Η τελευταία αυτή λειτουργία είναι πολύ σημαντική για την παρεμπόδιση της ανεξέλεγκτης αύξησης του αριθμού των κυττάρων, κάτι που παρατηρείται στους όγκους, όταν τέτοιου είδους πρωτεΐνες δε λειτουργούν. Οι πρωτεΐνες των γονιδίων που δυσλειτουργούν στις Νευροϊνωματώσεις επιτελούν μια τέτοια λειτουργία, λειτουργούν ογκοκατασταλτικά, και η έστω και εν μέρει απώλεια λειτουργίας τους, όπως όταν υπάρχει μετάλλαξη, οδηγεί στην εμφάνιση της αντίστοιχης μορφής της νόσου.
- Τι είναι μετάλλαξη (ή μεταλλαγή)
Η μετάλλαξη είναι μια αλλαγή σε ένα γονίδιο. Κάποιες φορές, κατά το διπλασιασμό του DNA, που προηγείται της διαίρεσης ενός κυττάρου σε δύο νέα κύτταρα, είναι δυνατόν να γίνουν λάθη. Έτσι, το DNA στο νέο κύτταρο δε θα είναι ακριβώς το ίδιο, ως όφειλε. Μια τέτοια αλλαγή από λάθος στην αντιγραφή του DNA λέγεται μετάλλαξη και μπορεί να μην έχει κανένα αποτέλεσμα, γιατί το DNA περιλαμβάνει και μεγάλα τμήματα που δεν είναι γονίδια. Αν όμως η μετάλλαξη γίνει μέσα σε ένα γονίδιο, η αλλοίωση της αλληλουχίας των βάσεων που προκύπτει είναι δυνατόν να αλλάξει ή και να καταστρέψει την πληροφορία για τη σύνθεση της πρωτεΐνης. Σε μια τέτοια περίπτωση, ανάλογα και με το πόσο σημαντική είναι η λειτουργία της πρωτεΐνης που δε δουλεύει πια σωστά, προκύπτουν οι γενετικές ασθένειες.
- Η Νευροϊνωμάτωση είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης
Ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 17 περιέχει την πληροφορία για τη σύνθεση μιας πρωτεΐνης που στα αγγλικά λέγεται neurofibromin και στα ελληνικά αποδίδεται ως νευροφιμπρομίνη ή νευροϊνιδίνη. Ένα άλλο γονίδιο στο χρωμόσωμα 22 περιέχει την πληροφορία για τη σύνθεση μιας άλλης πρωτεΐνης, της merlin (μερλίνη). Η Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι οφείλεται στην απώλεια λειτουργίας ή στη δυσλειτουργία της neurofibromin και η Νευροϊνωμάτωση τύπου ΙΙ στην απώλεια λειτουργίας ή στη δυσλειτουργία της merlin. Για τη Σβανωμάτωση είναι ακόμη σε εξέλιξη η έρευνα για το ποιο ή ποια γονίδια ευθύνονται για τη νόσο.
- Η Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι και ΙΙ είναι μια κληρονομική, αυτοσωμική επικρατούσα γενετική ασθένεια
Η Νευροϊνωμάτωση Ι και ΙΙ είναι αυτοσωμική γιατί τα υπεύθυνα γονίδια βρίσκονται σε αυτοσωμικά χρωμοσώματα. Επειδή τα αυτοσωμικά χρωμοσώματα υπάρχουν και σε άντρες και σε γυναίκες, η Νευροϊνωμάτωση επηρεάζει εξίσου τα δύο φύλα και μπορεί να κληροδοτείται στα παιδιά και απο τη μητέρα και από τον πατέρα. Η Νευροϊνωμάτωση θεωρείται επικρατούσα νόσος, γιατί αρκεί η απώλεια λειτουργίας του ενός από τα δύο αλληλόμορφα γονίδια για την εμφάνισή της. Με άλλα λόγια, η ύπαρξη του φυσιολογικού αντιγράφου δεν επαρκεί για τη φυσιολογική λειτουργία της αντίστοιχης πρωτεΐνης. Το παιδί με τη νόσο γεννιέται με ένα φυσιολογικό και ένα παθολογικό γονίδιο για την πρωτεΐνη σε κάθε κύτταρό του. Κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής του μπορεί, σε μια ομάδα ειδικών κυττάρων του, να χάσει τη λειτουργία και του άλλου γονιδίου και τότε θα αναπτυχθούν όγκοι κατά μήκος των νεύρων του.
Κληρονόμηση
Τρόπος Κληρονόμησης
Αν ένας γονέας έχει τη νόσο, κάθε παιδί του έχει 50% πιθανότητα να γεννηθεί και αυτό με τη νόσο. Η νόσος που θα εμφανίσει το παιδί είναι πάντα η ίδια με αυτή των γονιών του. Δηλαδή, αν ο γονέας έχει ΝF1, το παιδί κινδυνεύει να εμφανίσει NF1 κ.ο.κ.
Ας πάρουμε την περίπτωση της NF1 και του χρωμοσώματος 17, αυτού που φέρει το γονίδιο για την νευροϊνιδίνη, και ας υποθέσουμε ότι ένας από τους γονείς πάσχει από τη νόσο, δηλαδή έχει ένα παθολογικό και ένα φυσιολογικό γονίδιο για τη νευροϊνιδίνη. Το φύλο του γονέα δεν έχει σημασία, αφού το χρωμόσωμα 17 είναι αυτοσωμικό και το έχουν και οι δύο γονείς.
Σε αυτήν την περίπτωση, ο γονέας που νοσεί θα έχει ανώριμα γεννητικά κύτταρα, ωάρια ή σπερματοζωάρια, και με τα δύο χρωμοσώματα 17 (θυμίζουμε ότι τα αυτοσωμικά χρωμοσώματα σχηματίζουν ζεύγη), αλλά, μέσα από μια διαδικασία που λέγεται μείωση, κάθε ένα από τα δύο ώριμα γεννητικά κύτταρα που προκύπτουν από τη διαίρεση του κάθε ανώριμου γεννητικού κυττάρου θα έχει είτε το χρωμόσωμα με το φυσιολογικό είτε το χρωμόσωμα με το παθολογικό γονίδιο. Επομένως τα μισά ώριμα γεννητικά κύτταρα αυτού του γονέα εχουν το φυσιολογικό γονίδιο και τα άλλα μισά το παθολογικό. Τα ώριμα γεννητικά κύτταρα του άλλου γονέα περιέχουν όλα το φυσιολογικό γονίδιο.
Απ’την ένωση, λοιπόν, των δύο αυτών ανθρώπων, προκύπτουν δύο διαφορετικά ενδεχόμενα:
- Ένα γεννητικό κύτταρο με το φυσιολογικό γονίδιο του γονέα που πάσχει θα ενωθεί με το γεννητικό κύτταρο του άλλου.
- Ένα γεννητικό κύτταρο με το παθολογικό γονίδιο του γονέα που πάσχει θα ενωθεί με το γεννητικό κύτταρο του άλλου.
Βλέπουμε ότι η πιθανότητα το παιδί να έχει το παθολογικό γονίδιο είναι 1 στις 2, δηλαδή 50%, και αυτό ισχύει για κάθε γέννηση, ανεξάρτητα από το αν τυχόν προηγούμενο παιδί είχε γεννηθεί με ή χωρίς τη νόσο.
Τα ίδια ποσοστά και σκεπτικό ισχύουν και για την NF2, ενώ για τη Σβανωμάτωση δεν είναι γνωστός ο τρόπος κληρονόμησης ακόμα.
Η Νευροϊνωμάτωση μπορεί να εμφανιστεί και σποραδικά, χωρίς, δηλαδή, να κληρονομηθεί από τους γονείς. Έχει υπολογιστεί ότι από όλες τις περιπτώσεις εμφάνισης της Νευροϊνωμάτωσης τύπου Ι και ΙΙ, οι μισές αφορούν σε κληρονόμησή της από τους γονείς και οι μισές οφείλονται σε νέες, τυχαίες μεταλλάξεις που συμβαίνουν κατά τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων στα πρώτα στάδια της εμβρυικής ανάπτυξης. Με άλλα λόγια, ένα παιδί μπορεί να εμφανίσει τη νόσο τυχαία, μετά από μια μετάλλαξη στο DNA του, ακόμα κι αν οι γονείς του δεν πάσχουν οι ίδιοι και τότε η νόσος καλείται σποραδική. Το παιδί αυτό θα έχει πάντα 50% πιθανότητα να μεταβιβάσει τη νόσο στα δικά του παιδιά, οι γονείς του, όμως, δεν έχουν αυτόν τον κίνδυνο και όλα τα επόμενα παιδιά τους έχουν την ίδια πιθανότητα με κάθε άλλο άνθρωπο να εμφανίσουν τη νόσο. Για τη Σβανωμάτωση υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 85% η νόσος είναι σποραδική.
Κλινική Εικόνα NF
Η NF1 είναι μια νόσος με πορεία που ποικίλει σημαντικά από άνθρωπο σε άνθρωπο, από ήπια ως πολύ σοβαρή. Κατά κανόνα, οι περισσότερες από τις εκδηλώσεις της νόσου έχουν εμφανιστεί το πολύ μέχρι την εφηβεία. Η διάγνωση της νόσου είναι συνήθως εύκολη, ήδη από τη νηπιακή ηλικία. Τα κυριότερα κλινικά χαρακτηριστικά της είναι τα ακόλουθα:
- Παράδειγμα FAQ 1
Παράδειγμα FAQ 2
To κυριότερο κλινικό χαρακτηριστικό της NF2 είναι τα αμφοτερόπλευρα γλοιώματα του στατικοακουστικού νεύρου, δηλαδή όγκοι του νεύρου που είναι υπεύθυνο για τη μεταφορά των πληροφοριών που αφορούν στον ήχο και την ισορροπία από το αυτί στον εγκέφαλο. Έτσι, συνήθως τα πρώτα συμπτώματα της ασθένειας είναι διαταραχές της ακοής ή εμβοές (κουδούνισμα) στα αυτιά και πρόβλημα στη διατήρηση της ισορροπίας του σώματος. Τα συμπτώματα εμφανίζονται στην εφηβεία ή τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής.
Άλλοι όγκοι στον εγκέφαλο (μηνιγγιώματα) ή σε άλλα περιφερικά νεύρα (σβανώματα) μπορεί επίσης να αναπτυχθούν. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτούς τους όγκους οφείλονται στην καταστροφή το αντίστοιχου νεύρου και εξαρτώνται από την εντόπιση των όγκων στο σώμα. Μπορεί να αφορούν σε απώλεια αισθητικότητας σε κάποιες περιοχές του σώματος ή σε πάρεση (μεγάλη αδυναμία) ή παράλυση κάποιων μυών. Νεανικός καταρράκτης (θόλωση του φακού του ματιού) είναι επίσης ένα χαρακτηριστικό της νόσου που μπορεί να εφανιστεί σε κάποια παιδιά.
Βασικά χαρακτηριστικά της NF1, όπως οι café au lait κηλιδώδεις πλάκες και τα νευροϊνώματα είναι πιο σπάνια σε ανθρώπους με NF2.
Η Σβανωμάτωση είναι μια πολύ σπάνια νόσος και ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από αυτήν είναι σχετικά μικρός παγκοσμίως. Δεν έχουν γίνει εκτεταμένες μελέτες για τη νόσο και γι’αυτό τα διαγνωστικά κριτήρια και η περιγραφή των χαρακτηριστικών της υπόκεινται σίγουρα σε μελλοντικές αλλαγές, καθώς η έρευνα για την ασθένεια αυτή εξελίσσεται.
Στους ανθρώπους με Σβανωμάτωση αναπτύσσονται όγκοι σε διάφορα νεύρα, προερχόμενοι και αυτοί, όπως και οι όγκοι στη Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι και ΙΙ, από κύτταρα Schwann. Η διαφορά είναι ότι οι όγκοι της Σβανωμάτωσης αποτελούνται μόνο από τέτοιου τύπου κύτταρα, ενώ στους όγκους της NF1 υπάρχουν και άλλου τύπου κύτταρα. Αμιγή Σβανώματα είναι δυνατόν αν παρουσιαστούν, όμως, και σε ανθρώπους με NF2, γι’αυτό πρέπει πάντα ειδικοί γιατροί να αποκλείουν την περίπτωση νόσησης απο NF2, προτού τεθεί η διάγνωση της Σβανωμάτωσης.
Σε αντίθεση με τους ανθρώπους που πάσχουν από Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι ή ΙΙ, οι άνθρωποι με Σβανωμάτωση εμφανίζουν τη νόσο σε μεγαλύτερη ηλικία, γύρω στα 30, δεν εμφανίζουν άλλους τύπους όγκων πέραν των Σβανωμάτων και δεν έχουν διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών του εγκεφάλου. Επίσης, δεν εμφανίζουν όγκους του στατικοακουστικού νεύρου, ούτε τους προκαλείται κώφωση.
Το πιο σημαντικό πρόβλημα αυτών των ανθρώπων είναι ο χρόνιος πόνος εξαιτίας των όγκων. Οποιοδήποτε μέρος του σώματος μπορεί να πονά και συχνά περνάνε χρόνια μέχρι να βρεθεί η αιτία, γιατί αυτοί οι άνθρωποι έχουν είτε λιγοστά είτε καθόλου νευρολογικά προβλήματα.
Περίπου στο 30% των περιπτώσεων, οι άνθρωποι με Σβανωμάτωση έχουν εστιακή νόσο, δηλαδή τα χαρακτηριστικά της νόσου εμφανίζονται μόνο σε ένα σημείο του σώματος, π.χ μόνο στη σπονδυλική στήλη ή μόνο στο ένα χέρι.
Διάγνωση NF
Η διάγνωση της νόσου γίνεται μόνο από εξειδικευμένους γιατρούς – παιδίατρους, νευρολόγους – και συνήθως είναι εύκολη και εφικτή κατά τη βρεφική ή νηπιακή ηλικία. Τις περισσότερες φορές αρκεί η κλινική εξέταση για να τεθεί η διάγνωση.
Έχουν καθοριστεί ορισμένα κριτήρια, 2 ή περισσότερα απ’ τα οποία πρέπει να πληρούνται προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της NF1.
- Έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες (café au lait) κηλιδώδεις πλάκες, μεγαλύτερες των 15mm σε μέγιστη διάμετρο στους ενήλικες ή των 5mm στα παιδιά.
- Δύο ή περισσότερα νευροϊνώματα ή 1 πλεγματοειδές νευροϊνωμα.
- Εφηλίδες (φακίδες) στη μασχαλιαία ή βουβωνική χώρα.
- Αμαρτώματα της ίριδας (οζίδια του Lisch).
- Γλοίωμα της οπτικής οδού.
- Συγγενής α΄ βαθμού με τη νόσο.
- Μια διακριτή οστική βλάβη, όπως δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού ή λέπτυνση του φλοιού μακρών οστών με ή χωρίς ψευδάρθρωση.
Σε περίπτωση που υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παραπάνω και δεν οφείλονται σε άλλη ασθένεια τίθεται η διάγνωση της ΝF1.
- Απαραίτητες Εξετάσεις (Διάγνωση NF1)
Για τη διάγνωση αλλά και την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου χρειάζονται:
- Η λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού για την αναζήτηση στοιχείων σχετικών με τη Νευροϊνωμάτωση. Οι γονείς και άλλα παιδιά τους πρέπει να εξετάζονται για τη νόσο.
- Φυσική εξέταση με ιδιαίτερη εστίαση στο δέρμα, το καρδιαγγειακό σύστημα, το νευρικό σύστημα και τα οστά.
- Εξέταση των οφθαλμών με σχισμοειδή λυχνία για την αναζήτηση αμαρτωμάτων της ίριδας.
- Εκτίμηση της πορείας της ανάπτυξης στα παιδιά.
- Άλλες εξετάσεις κατά περίπτωση, ανάλογα με τα σημεία και συμπτώματα. Οπωσδήποτε πρέπει να εκτιμάται περιοδικά το ύψος της αρτηριακής πίεσης. Από κάποιους ειδικούς συστήνετα, μετά τη διάγνωση, η διενέργεια ΜRI εγκεφάλου και οφθαλμικών κόγχων για την αναζήτηση γλοιωμάτων. Για τη διερεύνηση κακοήθειας από εξαλλαγή ενός πλεγματοειδούς νευροϊνώματος μπορεί να διενεργηθεί εξέταση PET (τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων).Τέλος, δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται η εκτίμηση των παιδιών για μαθησιακές δυσκολίες, ώστε να βοηθούνται τα παιδιά να ανταπεξέλθουν στο σχολείο.
Ορισμένοι ειδικοί ιατροί συστήνουν πιο εκτεταμένο έλεγχο και προτείνουν εξετάσεις όπως:
- Ψυχολογικά τεστ.
- Απλές ακτινογραφίες του κρανίου, του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης.
- Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα.
- Ακοόγραμμα ή/και δοκιμασία ακουστικής προκλήσεως εγκεφαλικού στελέχους (brain stem auditory evoked response).
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι μόνο γιατροί μπορούν να αποφανθούν για τη διάγνωση. Αν κάποιος άνθρωπος πιστεύει ότι πάσχει από τη νόσο πρέπει να απευθυνθεί σε νευρολόγο ή σε παιδίατρο, αν πρόκειται για το παιδί του, για να λάβει μια σωστή και υπεύθυνη ενημέρωση για το αν όντως πάσχει. Είναι δε εξαιρετικά σπάνιο ως απίθανο κάποιος άνθρωπος να έχει το παθολογικό γονίδιο και να μην εμφανίζει χαρακτηριστικά της νόσου. Γι’αυτό και μια αρνητική ιατρική γνωμάτευση πρέπει να είναι καθησυχαστική.
Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα γενετικού ελέγχου (τεστ DNA) για την διαπίστωση της ύπαρξης του παθολογικού γονιδίου, η οποία αποδεικνύει την ύπαρξη της νόσου, αλλά έχει θέση κυρίως στην προσυμπτωματική διάγνωση της NF1.
Τέτοια δυνατότητα υπάρχει και για τη διάγνωση στο έμβρυο μιας μητέρας που πάσχει η ίδια ή ο σύζυγός της.
Όσον αφορά στις δυνατότητες πρόληψης, ένα ζευγάρι, εκ των οποίων ο ένας γονιός πάσχει από ΝF1, μπορεί να τεκνοποιήσει με τεχνητή γονιμοποίηση. Κατά την τεχνητή γονιμοποίηση, οι ειδικοί γιατροί θα διενεργήσουν γενετικό έλεγχο (λέγεται προεμφυτευτική γενετική διάγνωση ή PGD, από τα αρχικά των λέξεων Preimplantation Genetic Diagnosis) και θα επιλέξουν για τη μεταφορά στη μήτρα της μητέρας τα έμβρυα που σίγουρα δεν φέρουν το παθολογικό γονίδιο. Έτσι, το παιδί που θα γεννηθεί ΔΕΝ θα έχει τη νόσο.
- Διαφορική Διάγνωση (Διάγνωση NF1)
Συνήθως η διάγνωση της NF1 είναι εύκολη. Ωστόσο, ασθένειες που μπορεί να μοιάζουν κλινικά με τη NF1 ίσως προκαλέσουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Σε μεγάλη διαφοροδιαγνωστική δυσκολία, κάτι αρκετά σπάνιο, ο γενετικός έλεγχος θα δώσει τη λύση.
Οι συνηθέστερες από αυτές τις ασθένειες είναι:
Σβανωμάτωση
Σύνδρομο Νoonan (χαμηλό ανάστημα, συγγενής καρδιοπάθεια, υπερτελορισμός, χαρακτηριστικό προσωπείο)
Αυτοσωμική επικρατής εμφάνιση café au lait κηλιδωδών πλακών μόνο.Σύνδρομο Legius (μετάλλαξη του γονιδίου SPRED, παρόμοιος φαινότυπος με NF1)
Ομοζυγωτία για κληρονομικό μη πολυποδιακό καρκίνο του παχέος εντέρου
Η εικόνα του δέρματος μπορεί να είναι παρόμοια. Η Δ.Δ θα στηριχθεί στο γεγονός ότι οι γονείς δεν έχουν κλινικά χαρακτηριστικά Νευροϊνωμάτωσης ενώ τουλάχιστον ο ένας από αυτούς έχει κλινική εικόνα ή/και οικογενειακό ιστορικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου. Συνήθως οι γονείς είναι εξ αίματος συγγενείς. Τέλος, η ανεύρεση όγκων χαρακτηριστικών του συνδρόμου υποβοηθά τη διάγνωση.
Ασθένειες με δερματικές χρωματικές βλάβες που πιθανώς συγχέονται με Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι
- Σύνδρομο Leopard (πολλαπλές φακίδες, οφθαλμικός υπερτελορισμός, κώφωση, συγγενής καρδιοπάθεια)
- Σύνδρομο ΜcCune-Albright (ακανόνιστων ορίων café au lait κηλιδώδεις πλάκες, πολυοστική ινώδης δυσπλασία)
Ασθένειες που προκαλούν ανώμαλη σωματική αύξηση
- Σύνδρομο Klippel-Trenaury-Weber (επιφανειακά αιμαγγειώματα, φλεβικοί κιρσοί, ημιυπερτροφία, αρτηριοφλεβώδεις ςπικοινωνίες-φίστουλες)
- Σύνδρομο Πρωτέα (η ασθένεια που πιστεύεται ότι είχε ο Joseph Merrick, o άνθρωπος ελέφαντας – υπερόστωση, υπερανάπτυξη αμαρτωμάτων, σπίλοι του δέρματος και του συνδετικού ιστού)
Ασθένειες χαρακτηριζόμενες από όγκους που πιθανώς συγχέονται με νευροϊνώματα
- Πολλαπλά λιπώματα
- Σύνδρομο Bannanyan-Riley Ruvalcuba (πολλαπλά λιπώματα, αιμαγγειώματα, μακροκεφαλία, κηλίδες στο πέος)
- Ινωμάτωση (πολλαπλά ινώματα στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα)
- Σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας 2Β (φαιοχρωμοκυττώματα, βλεννογόνια νευρώματα, μυελοείδης καρκίνος του θυρεοειδούς, γαστρεντερική γαγγλιονευρωμάτωση, χαρακτηριστική συνδρόμου Marfan εικόνα σώματος)
Για τη διάγνωση της Νευροϊνωμάτωσης τύπου ΙΙ (ΝF2) έχουν επίσης καθοριστεί κάποια κριτήρια. Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν αμφοτερόπλευρα σβανώματα του στατικοακουστικού νεύρου (εγκεφαλικό νεύρο VIII). Εναλλακτικά, η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχει συγγενής α΄ βαθμού με τη νόσο και ο εξεταζόμενος έχειετερόπλευρο σβάνωμα στατικοακουστικού νεύρου και ηλικία κάτω των 30 ή όταν ο εξεταζόμενος έχει συγγενή α΄ βαθμού με τη νόσο και 2 από τα ακόλουθα: μηνιγγίωμα, γλοίωμα, σβάνωμα (όλα τα παραπάνω είναι τύποι όγκων του νευρικού συστήματος), νεανικό καταρράκτη (θόλωση του φακού του ματιού).
Άνθρωποι με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά πρέπει επίσης να ελέγχονται για την πιθανότητα να νοσούν από NF2:
- Ετερόπλευρο σβάνωμα του στατικοακουστικού νεύρου, ηλικία κάτω των 30 και ένα από τα ανωτέρω χαρακτηριστικά (μηνιγγίωμα, σβάνωμα, γλοίωμα, νεανικός καταρράκτης)
- Πολλαπλά μηνιγγιώματα (2 ή περισσότερα), ετερόπλευρο σβάνωμα του στατικοακουστικού νεύρου και ηλικία κάτω των 30
- Πολλαπλά μηνιγγιώματα και γλοίωμα ή σβάνωμα ή νεανικός καταρράκτης.
Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη Σβανωμάτωση είναι τα εξής:
Το άτομο να είναι άνω των 30 ετών ΚΑΙ
- να έχει δύο ή περισσότερα μη ενδοδερμικά σβανώματα, εκ των οποίων το ένα τουλάχιστον να είναι ιστολογικά επιβεβαιωμένο σβάνωμα
- να μην υπάρχει ένδειξη σβανώματος του στατικοακουστικού νεύρου σε μαγνητική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας
- να μην έχει μετάλλαξη χαρακτηριστική της Νευροϊνωμάτωσης τύπου ΙΙ.
Εναλλακτικά, η διάγνωση τίθεται σε άτομο άνω των 30 ετών με ιστολογικά επιβεβαιωμένο σβάνωμα, όχι του στατικοακουστικού νεύρου, και συγγενή α΄βαθμου με Σβανωμάτωση.
Επειδή για τη Σβανωμάτωση δεν γνωρίζουμε πολλά πράγματα και η έρευνα συνεχίζεται, είναι πιθανό τα κριτήρια αυτά να αλλάξουν.
Θεραπεία NF
Η θεραπεία για την NF1 είναι συμπτωματική, όπως εξάλλου και για τις περισσότερες γενετικές παθήσεις.
- Νευροϊνώματα
Τα νευροϊνώματα αφαιρούνται χειρουργικά αν προκαλούν πόνο, αν μολυνθούν, αν τρίβονται στα ρούχα ή αν προκαλούν αισθητικό πρόβλημα. Δεν είναι πάντα εύκολο να αφαιρεθεί ένα νευρoΐνωμα, ιδίως ένα πλεγματοειδές νευροΐνωμα, που μπορεί να είναι μεγάλο και να διεισδύει σε γειτονικούς ιστούς ή να έχει την τάση να αιμορραγεί. Άλλες φορές υπάρχει κίνδυνος να προκληθεί βλάβη στο αντίστοιχο νεύρο. Η απόφαση για την αφαίρεση πρέπει να λαμβάνεται με προσοχή, σε συνεργασία με τον ειδικό γιατρό.
- Μαθησιακές δυσκολίες
Τα παιδιά πρέπει να εξεταστούν για μαθησιακές δυσκολίες σχετικές με την ΝF1. Οι μαθησιακές διαταραχές αντιμετωπίζονται με τη συνεργασία της οικογένειας και ενός παιδοψυχολόγου ή άλλου ειδικού. Πιθανή διαταραχή της προσοχής μπορεί να αντιμετωπιστεί και με χορήγηση φαρμάκων, υπό την επίβλεψη ενός παιδοψυχίατρου.
- Ορθοπαιδικά προβλήματα
Η σκολίωση μπορεί να αντιμετωπιστεί με ειδικές τεχνικές και ορθοπαιδικούς νάρθηκες ή χειρουργική επέμβαση όταν ο ορθοπαιδικός το κρίνει απαραίτητο. Τα κατάγματα αντιμετωπίζονται κατά περίπτωση.
- Γλοίωμα οπτικής οδού
Η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι η χημειοθεραπεία με ειδικά αντινεοπλασματικά φάρμακα, όταν το γλοίωμα προοδευτικά μεγαλώνει ή προκαλεί διαταραχές της όρασης. Όταν δεν προκαλεί προβλήματα αρκεί η τακτική παρακολούθηση.
- MPNST (Μalignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, Κακοήθης όγκος εξ ελύτρου περιφερικών νεύρων)
Η ενδεικνυόμενη θεραπεία για τον όγκο αυτόν είναι η πλήρης χειρουργική αφαίρεση. Μαγνητική Τομογραφία και Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων θα δώσουν ενδείξεις καλοήθειας ή κακοήθειας ενός όγκου του νευρικού ελύτρου αλλά οριστική διάγνωση τίθεται μόνο με βιοψία. Προπάντων απαιτείται εγρήγορση για την τακτική εξέταση των πλεγματοειδών νευροϊνωμάτων και την έγκαιρη ανακάλυψη της πιθανής μετατροπής ενός τέτοιου νευροϊνώματος σε MPNST ή ενός de novo MPNST. Η γρήγορη αντιμετώπιση μπορεί να σώσει ζωές.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι η πλειοψηφία των ανθρώπων με Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι έχουν ήπια νόσο και πιθανώς να μην αντιμετωπίσουν παρά σπάνια κάποιο σημαντικό πρόβλημα που να χρήζει π.χ χειρουργικής θεραπείας. Οι τακτικές εξετάσεις είναι, ωστόσο, απαραίτητες, γιατί η πρόληψη είναι πάντα προτιμότερη της όποιας θεραπείας.
Παρακολούθηση παιδιών (follow up)
Κατά την πρώτη διάγνωση μπορούν να γίνουν και μία σειρά από εξετάσεις, οι οποίες θα αποτελούν και την βάση για τη σωστή παρακολούθηση του παιδιού. Αυτές είναι:
- Μαγνητική τομογραφία των οφθαλμικών κόγχων και του εγκεφάλου (ΜRI ) ίσως σε συνδυασμό με αγγειογραφία (MRA).
- Απλές ακτινογραφίες του κρανίου, του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης.
- Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα.
- Ακοόγραμμα ή/και δοκιμασία ακουστικής προκλήσεως εγκεφαλικού στελέχους (brain stem auditory evoked response).
- Ψυχολογικά τεστ
- Πλήρης καρδιολογικός έλεγχος
Περαιτέρω εξετάσεις ή επανάληψη αυτών των εξετάσεων διενεργούνται κατά περίπτωση, σύμφωνα με την κρίση του ιατρού. Υγιή κατά τα άλλα παιδιά με NF1 πρέπει να εξετάζονται ανά 6 ή 12 μήνες. Εκτιμώνται το ύψος, το βάρος, η περιφέρεια της κεφαλής, η αρτηριακή πίεση, η όραση και η ακοή, στοιχεία για τη σεξουαλική ανάπτυξη (φυσιολογική, πρώιμη, καθυστερημένη), σημεία μαθησιακών δυσκολιών, υπερκινητικότητας, κινητικά προβλήματα ή προβλήματα ομιλίας, σημεία σκολίωσης, στοιχεία για τις café au lait κηλιδώδεις πλάκες και πιθανά νευροϊνώματα. Είναι σημαντικό να ενημερώνονται και να εκπαιδεύονται οι γονείς ώστε να αναφέρουν αμέσως καινούργια συμπτώματα ή επιδείνωση υπαρχόντων.
Επίσης, παιδιά με NF1 είναι πιθανό να αποκτήσουν συναισθηματικά προβλήματα λόγω της νόσου και οι γονείς πρέπει πάντα να αναζητούν τη βοήθεια ειδικού για να τα βοηθήσουν. Η παρακολούθηση των παιδιών πρέπει να περιλαμβάνει και εκτίμηση της ψυχολογικής κατάστασης του παιδιού.
Παρακολούθηση ενηλίκων (follow up)
Υγιείς κατά τα άλλα ενήλικες με NF1 πρέπει, εκτός άλλων εξετάσεων ρουτίνας, να ελέγχονται μια φορά το χρόνο για την ασθένεια. Εκτιμάται η κατάσταση του δέρματος και της σπονδυλικής στήλης, η αρτηριακή πίεση, η όραση και η ακοή και κάθε άλλο σημείο που χρήζει προσοχής κατά την κρίση του ιατρού. Μεγάλη σημασία πρέπει να δίνεται σε οποιαδήποτε αλλαγή στα νευροϊνώματα, όπως ξαφνική μεγέθυνση ή εμφάνιση πόνου, γιατί τα παραπάνω μπορεί να δηλώνουν κακοήθεια. Τονίζεται η σημασία του καρδιολογικού ελέγχου για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με NF1. Όταν κρίνεται ιατρικώς απαραίτητο, όπως όταν υπάρχει όγκος ή πλεγματοειδές νευροΐνωμα, συστήνεται η διενέργεια εξέτασης MRI κάθε χρόνο ή με συχνότητα που προτείνεται από τους θεράποντες ιατρούς.
Όλοι οι άνθρωποι με NF1 και οι γονείς παιδιών με NF1 πρέπει πάντα να θυμούνται πως οποιοδήποτε σημείο ανώμαλης αύξησης (πχ στο μέγεθος ενός νευροϊνώματος) και άλλες αλλαγές στο σώμα πρέπει να αναφέρονται στους ιατρούς ώστε να διερευνώνται κατάλληλα.
Στοιχεία για τη θεραπεία της NF2 θα δημοσιευθούν σύντομα!
- Για γιατρούς και ειδικούς
