Εξειδικευμένες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
Η υπεροχή της έναντι της αντικατάστασης σε ασθενείς με ανεπάρκεια της ομώνυμης βαλβίδας
Η καρδιοπάθεια που οφείλεται σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί ένα εξειδικευμένο πεδίο καρδιοχειρουργικού ενδιαφέροντος, στο οποίο η εισαγωγή νέων γνώσεων και τεχνολογίας έχει αλλάξει τα δεδομένα και κατ' επέκταση τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου.
Τα πρώιμα στάδια της μιτροειδικής ανεπάρκειας συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητική αγωγή. Όταν όμως προϊούσης της νόσου εμφανιστεί κλινικοεργαστηριακή επιδείνωση των σημείων και συμπτωμάτων του ασθενούς, τότε μπορεί να ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία της ανεπαρκούς μιτροειδούς παρεμβαίνει είτε με αντικατάστασή της από τεχνητή βιοπροσθετική ή μηχανική βαλβίδα, είτε με πλαστική διόρθωση των ανατομικών της στοιχείων. Ατυχώς όμως, ακόμη και σήμερα οι πλέον σύγχρονες τεχνητές βαλβίδες δεν καλύπτουν όλες τις φυσιολογικές ιδιότητες της ανατομικής μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά παρουσιάζουν μειονεκτήματα, τα οποία μπορούν να ξεπεραστούν μόνο με τη μέθοδο της βαλβιδοπλαστικής.
Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, αλλά και με τον τρόπο εισβολής της.
Σήμερα είναι πλέον καθολικά αποδεκτό ότι σε κάθε περίπτωση ανεπάρκειας μιτροειδούς πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνατότητες διόρθωσης της βαλβίδας πριν επιχειρηθεί η αντικατάστασή της, επειδή η βαλβιδοπλαστική παρουσιάζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα:
1 Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαλβιδοπλαστική δεν χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή διά βίου. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στους νέους και μέσης ηλικίας ασθενείς, στους οποίους εκμηδενίζεται ο κίνδυνος από αιμορραγικά επεισόδια. Επίσης, αυτός ο παράγοντας είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τις γυναίκες ασθενείς που βρίσκονται σε ηλικία εγκυμοσύνης, αλλά και για εκείνους που δύσκολα συμμορφώνονται στις ιατρικές οδηγίες και τη φαρμακευτική αγωγή.
2 Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από θρομβοεμβολικά επεισόδια.
3 Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από ενδοκαρδίτιδα.
4 Οι ασθενείς εμφανίζουν μικρότερη εγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.
5 Έχουν μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης.
6 Παρατηρείται μετεγχειρητική βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας και των συνοδών αιμοδυναμικών παραμέτρων.
7 Η βαλβιδοπλαστική έχει μικρότερο χρόνο νοσηλείας και μικρότερο κόστος.
Οι ενδείξεις της εφαρμογής της βαλβιδοπλαστικής τεχνικής καθορίζονται κυρίως από τη βαρύτητα των παθολογοανατομικών βλαβών της μιτροειδούς βαλβίδας και κατά κανόνα μπορούν να εφαρμοστούν όταν απαντώνται τα παρακάτω ευρήματα:
1 Ο μιτροειδικός δακτύλιος είναι μεν διατεταμένος, αλλά η υποβαλβιδική συσκευή παραμένει φυσιολογική ή μέτρια παρεκτοπισμένη.
2 Οι μιτροειδικές γλωχίνες είναι ευκίνητες, με μέτριου βαθμού ίνωση, αλλά χωρίς αποτιτάνωση ή σοβαρή συρρίκνωση. Σε περίπτωση ενδοκαρδίτιδας, η διάτρηση των γλωχίνων πρέπει να είναι μικρή ή μονήρης και οι επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος αρνητικές.
3 Η ρήξη ή επιμήκυνση της τενοντίας χορδής συνοδεύεται και από πρόπτωση της αντίστοιχης γλωχίνας.
4 Το υπερηχοκαρδιογραφικό άθροισμα είναι μικρότερο από 8.
Εφαρμόζοντας τα παραπάνω κριτήρια, η ανεπαρκής μιτροειδής μπορεί να διορθωθεί σε διαφορετικό ποσοστό, ανάλογα και με την αιτιολογία. Έτσι φαίνεται ότι μπορεί να επισκευαστεί σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% των περιπτώσεων ανεπάρκειας εκφυλιστικής αιτιολογίας, στο 70% ισχαιμικής, στο 60% συγγενούς, στο 50% ρευματικής και μόνο στο 25% λοιμώδους αιτιολογίας.
Από το 1957, όταν ο Lillehei και οι συνεργάτες του, αλλά και οι Merendino και Bruce, ανακοίνωσαν τις πρώτες προσπάθειες χειρουργικής διόρθωσης της ανεπαρκούς μιτροειδούς υπό άμεση όραση, έχουν αναπτυχθεί και προταθεί πάρα πολλές τεχνικές προσεγγίσεις, οι οποίες έχουν να αναδείξουν άριστα χειρουργικά αποτελέσματα. Αν και έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές, φαίνεται ότι η χειρουργική προσπέλαση της ανεπαρκούς μιτροειδούς μπορεί να επιτευχθεί με περισσότερη ασφάλεια με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και της καρδιοπληγίας είτε με τις κλασικές τεχνικές μέσης στερνοτομής ή θωρακοτομής είτε με ελάχιστα επεμβατικές ρομποτικές (Da Vinci) τεχνικές.
Η σύγχρονη προσέγγιση της βαλβιδοπλαστικής φαίνεται να ευνοεί τις διάφορες παραλλαγές των μαλακών εύκαμπτων δακτυλίων, επειδή παρουσιάζουν σημαντικά πλεονεκτήματα, ξεπερνώντας παράλληλα και ορισμένα από τα μειονεκτήματα των σκληρών δακτυλίων. Οι ελαστικοί συνθετικοί δακτύλιοι φαίνεται να υπερέχουν έναντι των σκληρών, αφού μπορούν να επιτρέπουν μια περισσότερο φυσιολογική λειτουργία του μιτροειδικού δακτυλίου, ο οποίος συνεχίζει να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου.
Ανάλογα με το λειτουργικό τύπο ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορεί να εφαρμοστούν και οι αντίστοιχες χειρουργικές τεχνικές:
Στον τύπο Ι με φυσιολογική λειτουργικότητα των γλωχίνων, η μέθοδος της δακτυλιοπλαστικής είναι συνήθως από μόνη της ιδιαίτερα αποτελεσματική, κυρίως στις περιπτώσεις που η ανεπάρκεια οφείλεται σε διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου ή σε μέτρια δυσλειτουργία και παρεκτόπιση των θηλοειδών μυών. Αν όμως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς οφείλεται σε διάτρηση των γλωχίνων, τότε η τοποθέτηση εμβαλώματος αυτόλογου περικαρδίου, το οποίο έχει προηγουμένως επεξεργαστεί με γλουτεραλδεΰδη, μπορεί να είναι αρκετή για να επαναφέρει τη στεγανότητα της βαλβίδας.
Στον τύπο ΙΙ, της υπερκινητικής γλωχίνας, η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή και συνήθως χρειάζεται να συνδυαστεί με τοποθέτηση συνθετικών τενοντίων χορδών.
Στον τύπο ΙΙΙ, ο οποίος χαρακτηρίζεται από τις δυσκινητικές γλωχίνες, συνήθως η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή, αλλά χρειάζεται και διόρθωση ενός ή περισσοτέρων άλλων βαλβιδικών στοιχείων.
Με την ολοκλήρωση της βαλβιδοπλαστικής, επανελέγχεται λειτουργικά η μιτροειδής με τη βοήθεια του διεγχειρητικού διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος.
Από μία μελέτη μας που έγινε στο Texas Heart Institute στο Houston του Texas των ΗΠΑ, σε 231 ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς ισχαιμικής ή μυξωματώδους αιτιολογίας, που αντιμετωπίστηκαν με βαλβιδοπλαστική χρησιμοποιώντας το δακτύλιο Duran, φαίνεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ισχαιμικής αιτιολογίας (84%) εφαρμόστηκε μόνο δακτυλιοπλαστική. Αντίθετα, στους περισσότερους ασθενείς μυξωματώδους αιτιολογίας (59%), η συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική ήταν δακτυλιοπλαστική σε συνδυασμό με σφηνοειδή εκτομή της οπίσθιας μιτροειδικής γλωχίνας ή και τοποθέτηση συνθετικών τενοντίων χορδών.
Οι περισσότερες από τις προαναφερθείσες τεχνικές σήμερα μπορεί να εφαρμοστούν και χωρίς στερνοτομή με ρομποτικές μεθόδους (Da Vinci), με πολύ καλά αποτελέσματα.
βαλβιδοπλαστικής.
Από την προσωπική εμπειρία για περισσότερους από 160 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς, εφαρμόζοντας τις προαναφερθείσες τεχνικές, τα τελευταία 13 έτη, έχουμε:
* 100% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση οπίσθιας γλωχίνας και 95% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση πρόσθιας γλωχίνας.
**0% χειρουργική θνητότητα σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας.
** 98% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε βαλβιδοπλαστική χωρίς ένδειξη επανεγχείρησης στα 13 έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης.
Επομένως, είναι φανερό ότι σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, η βαλβιδοπλαστική διόρθωση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής ως σύγχρονη καρδιοχειρουργική προοπτική έναντι της εναλλακτικής αντικατάστασης.
Συμπερασματικά, σήμερα σε εξειδικευμένα καρδιοχειρουργικά κέντρα, η χειρουργική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με βαλβιδοπλαστική μπορεί να είναι τόσο εφικτή όσο και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική, προσφέροντας ανώτερα χειρουργικά αποτελέσματα, αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής.
Η υπεροχή της έναντι της αντικατάστασης σε ασθενείς με ανεπάρκεια της ομώνυμης βαλβίδας
Η καρδιοπάθεια που οφείλεται σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί ένα εξειδικευμένο πεδίο καρδιοχειρουργικού ενδιαφέροντος, στο οποίο η εισαγωγή νέων γνώσεων και τεχνολογίας έχει αλλάξει τα δεδομένα και κατ' επέκταση τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου.
Τα πρώιμα στάδια της μιτροειδικής ανεπάρκειας συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητική αγωγή. Όταν όμως προϊούσης της νόσου εμφανιστεί κλινικοεργαστηριακή επιδείνωση των σημείων και συμπτωμάτων του ασθενούς, τότε μπορεί να ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία της ανεπαρκούς μιτροειδούς παρεμβαίνει είτε με αντικατάστασή της από τεχνητή βιοπροσθετική ή μηχανική βαλβίδα, είτε με πλαστική διόρθωση των ανατομικών της στοιχείων. Ατυχώς όμως, ακόμη και σήμερα οι πλέον σύγχρονες τεχνητές βαλβίδες δεν καλύπτουν όλες τις φυσιολογικές ιδιότητες της ανατομικής μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά παρουσιάζουν μειονεκτήματα, τα οποία μπορούν να ξεπεραστούν μόνο με τη μέθοδο της βαλβιδοπλαστικής.
Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, αλλά και με τον τρόπο εισβολής της.
Σήμερα είναι πλέον καθολικά αποδεκτό ότι σε κάθε περίπτωση ανεπάρκειας μιτροειδούς πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνατότητες διόρθωσης της βαλβίδας πριν επιχειρηθεί η αντικατάστασή της, επειδή η βαλβιδοπλαστική παρουσιάζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα:
1 Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαλβιδοπλαστική δεν χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή διά βίου. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στους νέους και μέσης ηλικίας ασθενείς, στους οποίους εκμηδενίζεται ο κίνδυνος από αιμορραγικά επεισόδια. Επίσης, αυτός ο παράγοντας είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τις γυναίκες ασθενείς που βρίσκονται σε ηλικία εγκυμοσύνης, αλλά και για εκείνους που δύσκολα συμμορφώνονται στις ιατρικές οδηγίες και τη φαρμακευτική αγωγή.
2 Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από θρομβοεμβολικά επεισόδια.
3 Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από ενδοκαρδίτιδα.
4 Οι ασθενείς εμφανίζουν μικρότερη εγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.
5 Έχουν μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης.
6 Παρατηρείται μετεγχειρητική βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας και των συνοδών αιμοδυναμικών παραμέτρων.
7 Η βαλβιδοπλαστική έχει μικρότερο χρόνο νοσηλείας και μικρότερο κόστος.
Οι ενδείξεις της εφαρμογής της βαλβιδοπλαστικής τεχνικής καθορίζονται κυρίως από τη βαρύτητα των παθολογοανατομικών βλαβών της μιτροειδούς βαλβίδας και κατά κανόνα μπορούν να εφαρμοστούν όταν απαντώνται τα παρακάτω ευρήματα:
1 Ο μιτροειδικός δακτύλιος είναι μεν διατεταμένος, αλλά η υποβαλβιδική συσκευή παραμένει φυσιολογική ή μέτρια παρεκτοπισμένη.
2 Οι μιτροειδικές γλωχίνες είναι ευκίνητες, με μέτριου βαθμού ίνωση, αλλά χωρίς αποτιτάνωση ή σοβαρή συρρίκνωση. Σε περίπτωση ενδοκαρδίτιδας, η διάτρηση των γλωχίνων πρέπει να είναι μικρή ή μονήρης και οι επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος αρνητικές.
3 Η ρήξη ή επιμήκυνση της τενοντίας χορδής συνοδεύεται και από πρόπτωση της αντίστοιχης γλωχίνας.
4 Το υπερηχοκαρδιογραφικό άθροισμα είναι μικρότερο από 8.
Εφαρμόζοντας τα παραπάνω κριτήρια, η ανεπαρκής μιτροειδής μπορεί να διορθωθεί σε διαφορετικό ποσοστό, ανάλογα και με την αιτιολογία. Έτσι φαίνεται ότι μπορεί να επισκευαστεί σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% των περιπτώσεων ανεπάρκειας εκφυλιστικής αιτιολογίας, στο 70% ισχαιμικής, στο 60% συγγενούς, στο 50% ρευματικής και μόνο στο 25% λοιμώδους αιτιολογίας.
Από το 1957, όταν ο Lillehei και οι συνεργάτες του, αλλά και οι Merendino και Bruce, ανακοίνωσαν τις πρώτες προσπάθειες χειρουργικής διόρθωσης της ανεπαρκούς μιτροειδούς υπό άμεση όραση, έχουν αναπτυχθεί και προταθεί πάρα πολλές τεχνικές προσεγγίσεις, οι οποίες έχουν να αναδείξουν άριστα χειρουργικά αποτελέσματα. Αν και έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές, φαίνεται ότι η χειρουργική προσπέλαση της ανεπαρκούς μιτροειδούς μπορεί να επιτευχθεί με περισσότερη ασφάλεια με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και της καρδιοπληγίας είτε με τις κλασικές τεχνικές μέσης στερνοτομής ή θωρακοτομής είτε με ελάχιστα επεμβατικές ρομποτικές (Da Vinci) τεχνικές.
Η σύγχρονη προσέγγιση της βαλβιδοπλαστικής φαίνεται να ευνοεί τις διάφορες παραλλαγές των μαλακών εύκαμπτων δακτυλίων, επειδή παρουσιάζουν σημαντικά πλεονεκτήματα, ξεπερνώντας παράλληλα και ορισμένα από τα μειονεκτήματα των σκληρών δακτυλίων. Οι ελαστικοί συνθετικοί δακτύλιοι φαίνεται να υπερέχουν έναντι των σκληρών, αφού μπορούν να επιτρέπουν μια περισσότερο φυσιολογική λειτουργία του μιτροειδικού δακτυλίου, ο οποίος συνεχίζει να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου.
Ανάλογα με το λειτουργικό τύπο ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορεί να εφαρμοστούν και οι αντίστοιχες χειρουργικές τεχνικές:
Στον τύπο Ι με φυσιολογική λειτουργικότητα των γλωχίνων, η μέθοδος της δακτυλιοπλαστικής είναι συνήθως από μόνη της ιδιαίτερα αποτελεσματική, κυρίως στις περιπτώσεις που η ανεπάρκεια οφείλεται σε διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου ή σε μέτρια δυσλειτουργία και παρεκτόπιση των θηλοειδών μυών. Αν όμως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς οφείλεται σε διάτρηση των γλωχίνων, τότε η τοποθέτηση εμβαλώματος αυτόλογου περικαρδίου, το οποίο έχει προηγουμένως επεξεργαστεί με γλουτεραλδεΰδη, μπορεί να είναι αρκετή για να επαναφέρει τη στεγανότητα της βαλβίδας.
Στον τύπο ΙΙ, της υπερκινητικής γλωχίνας, η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή και συνήθως χρειάζεται να συνδυαστεί με τοποθέτηση συνθετικών τενοντίων χορδών.
Στον τύπο ΙΙΙ, ο οποίος χαρακτηρίζεται από τις δυσκινητικές γλωχίνες, συνήθως η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή, αλλά χρειάζεται και διόρθωση ενός ή περισσοτέρων άλλων βαλβιδικών στοιχείων.
Με την ολοκλήρωση της βαλβιδοπλαστικής, επανελέγχεται λειτουργικά η μιτροειδής με τη βοήθεια του διεγχειρητικού διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος.
Από μία μελέτη μας που έγινε στο Texas Heart Institute στο Houston του Texas των ΗΠΑ, σε 231 ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς ισχαιμικής ή μυξωματώδους αιτιολογίας, που αντιμετωπίστηκαν με βαλβιδοπλαστική χρησιμοποιώντας το δακτύλιο Duran, φαίνεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ισχαιμικής αιτιολογίας (84%) εφαρμόστηκε μόνο δακτυλιοπλαστική. Αντίθετα, στους περισσότερους ασθενείς μυξωματώδους αιτιολογίας (59%), η συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική ήταν δακτυλιοπλαστική σε συνδυασμό με σφηνοειδή εκτομή της οπίσθιας μιτροειδικής γλωχίνας ή και τοποθέτηση συνθετικών τενοντίων χορδών.
Οι περισσότερες από τις προαναφερθείσες τεχνικές σήμερα μπορεί να εφαρμοστούν και χωρίς στερνοτομή με ρομποτικές μεθόδους (Da Vinci), με πολύ καλά αποτελέσματα.
βαλβιδοπλαστικής.
Από την προσωπική εμπειρία για περισσότερους από 160 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς, εφαρμόζοντας τις προαναφερθείσες τεχνικές, τα τελευταία 13 έτη, έχουμε:
* 100% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση οπίσθιας γλωχίνας και 95% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση πρόσθιας γλωχίνας.
**0% χειρουργική θνητότητα σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας.
** 98% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε βαλβιδοπλαστική χωρίς ένδειξη επανεγχείρησης στα 13 έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης.
Επομένως, είναι φανερό ότι σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, η βαλβιδοπλαστική διόρθωση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής ως σύγχρονη καρδιοχειρουργική προοπτική έναντι της εναλλακτικής αντικατάστασης.
Συμπερασματικά, σήμερα σε εξειδικευμένα καρδιοχειρουργικά κέντρα, η χειρουργική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με βαλβιδοπλαστική μπορεί να είναι τόσο εφικτή όσο και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική, προσφέροντας ανώτερα χειρουργικά αποτελέσματα, αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής.
